Załącznik nr 3

Załącznik nr 3
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
PRZEZ INNĄ OSOBĘ NIŻ RODZIC (OPIEKUN)
Dane dziecka:
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………….
Osoby upoważnione:
L.p.
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko
Tel. kontaktowy
Nr dowodu osobistego
Uwaga!
Przed planowanym odbiorem dziecka ze żłobka przez osobę upoważnioną
prosimy o wcześniejsze poinformowanie o tym fakcie osobiście lub
telefonicznie.
Personel żłobka zastrzega sobie prawo do wylegitymowania
upoważnionej lub kontaktu z rodzicem w celu potwierdzenia danych.
osoby
data i podpis …………………………………………………………………….
rodzica/opiekuna…………………………………………………………………
podpis dyrektora żłobka………………………………………………………..