kwestionariusz ucznia - Szkoły Leonarda Piwoni

KWESTIONARIUSZ UCZNIA
1.
Imię i nazwisko .....................................................................................................................
2.
Data urodzenia .......................................... miejsce urodzenia .............................................
3.
Adres zamieszkania /kod/......................................................................................................
4.
Telefon domowy ..............................................5. PESEL
.....................................................
6. Ile godzin odrabiasz lekcje? a) pisemne ............................ b) ustne .......................................
7. Czy ktoś pomaga Tobie w odrabianiu lekcji?
TAK
NIE
.......................................................................................................................................................
(jeśli TAK - to kto? Rodzice, rodzeństwo, korepetytor) ktoś inny i z jakich przedmiotów?)
8. Czy masz w domu jakieś stałe obowiązki poza nauką? Jakie? ................................................
.......................................................................................................................................................
9. Czy uczęszczasz poza szkołą na jakieś dodatkowe zajęcia, lekcje, kursy itp.? Jakie?
......................................................................................................................................................
10. Czy bierzesz lub brałeś udział w konkursach, zawodach, olimpiadach? W jakich?
.......................................................................................................................................................
11. Czy uzyskałeś jakąś nagrodę, wyróżnienie lub tytuł zwycięzcy?
.....................................................................................................................................................
12. Których przedmiotów uczysz się najłatwiej?
.......................................................................................................................................................
13. Których przedmiotów nie lubisz?
.......................................................................................................................................................
14. Czy powtarzałeś którąś z klas? Którą i z jakiej przyczyny?
......................................................................................................................................................
15. Czy masz jakieś specjalne uzdolnienia? Jakie?
.......................................................................................................................................................
16. Czy masz stwierdzone przez poradnię pedagogiczno - psychologiczną dysfunkcje?
......................................................................................................................................................
17. W jakim zawodzie chciałbyś pracować w przyszłości?
..........................................................................................................................................
18. Do jakiej uczelni i na jaki kierunek masz zamiar uczęszczać po ukończeniu szkoły?
.......................................................................................................................................................
19. Jakie przedmioty planujesz zdawać na egzaminie maturalnym?
.......................................................................................................................................................
-2DANE O RODZINIE:
Matka: Imię i nazwisko ..........................................................................................................
Data urodzenia ...........................................................................................................
Zawód .......................................................................................................................
Miejsce pracy i zajmowane stanowisko .......................................................................
............................................................................................................................................
Telefon do pracy ........................................................................................................
e-mail ……………………………………………………………………………….
Adres (jeśli matka mieszka oddzielnie) ........................................................................
............................................................................................................................................
Ojciec: Imię i nazwisko ..........................................................................................................
Data urodzenia ...........................................................................................................
Zawód ........................................................................................................................
Miejsce pracy i zajmowane stanowisko .......................................................................
.........................................................................................................................................
Telefon do pracy ........................................................................................................
e-mail ………………………………………………………………………………
Adres ( jeśli ojciec mieszka oddzielnie ) ......................................................................
............................................................................................................................................
Rodzeństwo:
Ile masz sióstr? .................................... w jakim wieku? .............................................
Co robią? ...................................................................................................................
Ilu masz braci? ...................................... w jakim wieku? ...........................................
Co robią? ...................................................................................................................
...................................................................................................................................