Wniosek o zwolnienie od pracy z tytułu opieki nad dzieckiem
Transkrypt
Wniosek o zwolnienie od pracy z tytułu opieki nad dzieckiem
Białystok, dnia ………………………………….r. ………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA) ………………………………………………… (STANOWISKO) Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD PRACY z tytułu opieki nad dzieckiem do lat 14-tu (art. 188 - 189 KP) Proszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy z tytułu opieki nad dzieckiem do lat 14-tu w okresie od dnia ………………............... r. do dnia ……………………………………….r. Oświadczam, że współmałżonek jest zatrudniony/nie jest zatrudniony* w : ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. (NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY WSPÓŁMAŁŻONKA) Korzystał/nie korzystał* w …………. roku ze zwolnienia na opiekę nad dzieckiem do lat 14-tu: 1) ……………………………………………………………data urodzenia ………………………. (IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA) 2) ……………………………………………………………data urodzenia ………………………. (IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA) 3) ……………………………………………………………data urodzenia ………………………. (IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA) …………………………………………… (PODPIS PRACOWNIKA) …………………………………........ (WYRAŻAM ZGODĘ – PODPIS PRZEŁOŻONEGO) * niepotrzebne skreślić