Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru

Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania
W związku z zaistnieniem szkody prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz przesłanie e-mailem na wskazany adres e-mail. Odbiór
odszkodowania wymaga uzyskania pisemnego upoważnienia finansującego .W przypadku dodatkowych pytań prosimy o kontakt:
IDEA LEASING ul. Strzegomska 42 B , 53-611 Wrocław
Tel. 71/ 3344807 e-mail: [email protected]
DANE POJAZDU
Marka pojazdu:………………………………………………………… Nr rejestracyjny:……………………..........................................
DANE Z UMOWY LEASINGU
Numer umowy leasingu:..…………………………………………………………………………………………………………………..……….…
Korzystający:………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………
Osoba do kontaktu…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. ……………………………………………………. e-mail:………………………………………………………………………………………………
DANE SZKODY
Numer szkody………………………………………………………………………… Data szkody………………………………………………….
Nazwa i adres zakładu ubezpieczeń w którym zgłoszono szkodę……………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szkoda likwidowana z ubezpieczenia*: autocasco
OC sprawcy
Krótki opis zdarzenia:……………………...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uszkodzone elementy:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szacunkowa wartość szkody:…………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj szkody*: częściowa
Dowód rejestracyjny*:
całkowita
kradzież pojazdu
w posiadaniu korzystającego
zabrany przez policję
Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu: ……………………………………………………………………………………………………….
PODMIOT UPOWAŻNIONY DO ODBIORU ODSZKODOWANIA
W przypadku szkody częściowej, do odbioru odszkodowania upoważnić: korzystający
warsztat
Adres upoważnionego:…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………
czytelny podpis zgłaszającego
- Warunkiem wystawienia upoważnienia do odbioru odszkodowania jest brak zaległości z tytułu opłat leasingowych.
- Odszkodowanie zostanie wypłacone tylko na podstawie faktur za naprawę ( Finansujący nie wyraża zgody na kosztorysowe
rozliczenie szkody). Faktury powinny zostać wystawione na leasingobiorcę.
- Wszelkie koszty dodatkowe związane ze szkodą, które nie zostaną pokryte przez ubezpieczyciela, zgodnie z obowiązującymi
OWU ponosi Korzystający.
- Po wystawieniu upoważnienia zostanie naliczona opłata zgodna z Tabelą Opłat i Prowizji