wywiad epidemiologiczny dotyczący pacjenta pesel

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY
DOTYCZĄCY PACJENTA
Imię i nazwisko pacjenta: ............................................................................
Data urodzenia: ............................................................................................
PESEL: ..................................................................................................
Wywiad
znakiem X zaznaczyć właściwe
1. Przebyte choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby ( WZW ), inne – jakie?
Tak
Nie
Typ: ........................................................ Kiedy? ..............................................................................
2. Szczepienia:
WZW typ A:
data: ..................................................................................................................
Tak
Nie
WZW typ B:
data: ..................................................................................................................
Tak
Nie
Inne szczepienia:
jakie? ................................................... data: .................................................
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
3. Czy w ciągu ostatniego roku ktoś z otoczenia (rodzina wspólnie zamieszkująca, znajomi,
rodzina mieszkająca oddzielnie) chorował na WZW lub inną chorobę zakaźną? Jaką?
...................................................................................................... data: .................................................
4. Leczenie i badania stomatologiczne w ciągu ostatniego roku, data ...........................................
5. Czy był leczony w ciągu ostatniego roku w jakiejkolwiek placówce służby zdrowia w tym
także gabinetach prywatnych lub pogotowiu ratunkowym?
Gdzie (adres): ....................................................................................................... data: .......................
6. Czy w ciągu ostatniego roku:
** - właściwe podkreślić
a) był leczony inwazyjnie: drobne zabiegi chirurgiczne? Jakie?
Gdzie? (adres) ......................................................................................... data: .......................
b) miał wykonywane inwazyjne zabiegi diagnostyczne: angiografia, endoskopia,
gastroskopia, laryngoskopia, bronchoskopia, cholangiografia, biopsja **
Gdzie? (adres) ........................................................................................ data: .......................
c) miał wykonywane zabiegi jak: pobranie krwi do badań, transfuzję krwi, iniekcje,
Tak
Nie
Tak
Nie
kroplówki, testy alergologiczne **
Gdzie? (adres) ........................................................................................ data: .......................
Tak
Nie
8. Czy jest wykonany tatuaż? ............................................................................ data: .......................
Tak
Nie
9. Czy są założone kolczyki? Od kiedy? Data założenia: ...................................................................
Tak
Nie
Tak
Nie
11. Czy był wszczepiony esperal? Data ostatniego wszczepienia: ...................................................
Tak
Nie
12. Inne nie wymienione zabiegi związane z naruszeniem ciągłości powłoki skórnej. Jakie?
Tak
Nie
7. Konsultacje u innych lekarzy specjalistów. Jakich? ......................................................................
Gdzie? (adres) .................................................................................................. data: .......................
Miejsce założenia: ..............................................................................................................................
10. Czy korzysta z usług kosmetyczki, fryzjera? ............................................. data: ........................
............................................................................................................................... data: ........................
............................................................................
data i podpis pacjenta
Data obowiązywania: 20.10.2010
Nr wydania: 1
Załącznik 05/IS/4.4/01/GALEN/10