p-kf-zalacznik-do-regulaminu-nr-1-5-formularz-zgloszeniowy-v-10

Transkrypt

P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 10
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Droga do zatrudnienia”
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 2014-2020,
Oś priorytetowa VIII Rynek Pracy, Działania 8.2 Aktywizacja zawodowa
Wypełnia Personel Projektu
Data wpływu 201__-____-___ godz. ____:____ ……………………………………………………………………….
podpis osoby przyjmującej
WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU
Dane podstawowe
1. Imię
2. Nazwisko

Kobieta
3. Płeć (zaznaczyć x)

Mężczyzna
4. PESEL
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
5. Wykształcenie
(zaznaczyć x)

brak

podstawowe

policealne

gimnazjalne

licencjackie

ponadgimnazjalne1

magisterskie
Dane kontaktowe:
1. Województwo małopolskie
2. Powiat
 nowosądecki
 myślenicki
 proszowicki
 miechowski
 wadowicki
 tatrzański
 limanowski
 dąbrowski
 oświęcimski
 nowotarski
 brzeski
 gorlicki
 tarnowski
 chrzanowski
 olkuski
3. Gmina
1
Wykształcenie ponadgimnazjalne – liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące,
technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
ul. Nawojowska 4 lok 204
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
www.drogadozatrudnienia.eu
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 1 z 9
4. Miejscowość
5. Ulica2
6. Numer budynku/lokalu
7. Kod pocztowy
__-___
8. Telefon kontaktowy
Komórkowy _ _ _ _ _ _ _ _ _ Stacjonarny _ _ - _ _ _ _ _ _ _
9. Adres e-mail
Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznaczyć odpowiednio x):
 Osoba bezrobotna3 zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
 Osoba długotrwale bezrobotna4
 Osoba bierna zawodowo5
Dane dodatkowe (zaznaczyć odpowiednio x):
 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
 Osoba z niepełnosprawnościami
 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
 W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu
 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
 Osoba opiekująca się osobą zależną6
2
W przypadku braku ulicy wpisać miejscowość.
3
Osoba bezrobotna - osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby
zarejestrowane, jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Studenci studiów
stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet, jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby
kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z
tytułu urlopu), należy wykazywać, jako osoby bezrobotne.
4
Osoba długotrwale bezrobotna — różni się w zależności od wieku:

młodzież (osoby do 25 lat) – osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy;

dorośli (osoby w wieku 25 lat lub więcej) – osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy.
5
Osoba bierna zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów
stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym, jako nieobecność
w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są
za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność
na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. Studenci
studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo.
6
Osoba zależna – zgodnie z Ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z
późn. zm.), uznaje się osobę wymagającą, ze względu na stan zdrowia lub wiek, stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub
powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym.
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 2 z 9
Ja, niżej podpisany/-a, świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą, oświadczam, iż dane podane w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym oraz
w Oświadczeniach projektu „Droga do zatrudnienia” (zał. 2 i zał 5), stanowiących uzupełnienie i
integralną część „Formularza zgłoszeniowego”), są zgodne z prawdą.
Miejscowość, data rrrr-mm-dd
Czytelny podpis Kandydata/-tki
na Uczestnika/-czkę projektu
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 3 z 9
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/-KI NA UCZESTNIKA/-CZKĘ
o spełnianiu kryteriów kwalifikacyjnych związanych z udziałem w projekcie
„Droga do zatrudnienia”
Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ
(zaznaczyć odpowiednio x):
 jestem osobą w wieku 30 lat i więcej,
 zamieszkuję na terenie województwa małopolskiego, w jednym z powiatów
 nowosądecki
 oświęcimski
 myślenicki
 nowotarski
 proszowicki
 brzeski
 miechowski
 gorlicki
 wadowicki
 tarnowski
 tatrzański
 chrzanowski
 limanowski
 olkuski
 dąbrowski
□
jestem osobą bierną zawodowo7
□
jestem osobą bezrobotną,
(nie można zaznaczyć równocześnie osoby biernej zawodowo i bezrobotnej)
 jestem osobą o niskich kwalifikacjach i/lub osobą niepełnosprawną i/lub osobą powyżej
50 roku życia i/lub osobą o niskich kwalifikacjach i/lub osobą długotrwale bezrobotną
i/lub kobietą.


zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie „Droga do
zatrudnienia” i w pełni go akceptuję
potwierdzam, że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są aktualne i nie
uległy zmianie
7
osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Osoby będące na urlopie
wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach
urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba, że są zarejestrowane już jako bezrobotne
(wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie
pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby
bierne zawodowo. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo.
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 4 z 9
WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
w projekcie „Droga do zatrudnienia”
wyrażam zgodę na:
1. przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020, a także:
1.1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17
grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz
Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne
dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego
oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
1.2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17
grudnia 013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające
rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
1.3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r.
poz. 217);
1.4. rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014
r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do
przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące
wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi,
certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;
2. publikację wizerunku i zamieszczanie go wyłącznie na materiałach promocyjnoinformacyjnych projektu.
Oświadczam, iż:
3. zostałem poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz
ich poprawiania, przetwarzanych przez SYSTEMA Sp. z o.o. oraz Wojewódzki Urząd Pracy
w Krakowie,
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 5 z 9
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 6 z 9
ZOBOWIĄZANIE KANDYDATA/-KI NA UCZESTNIKA/-CZKĘ
DO POINFORMOWANIA O PODJĘCIU ZATRUDNIENIA
LUB UZYSKANIU KWALIFIKACJI PO OPUSZCZENIU
projektu „Droga do zatrudnienia”
Ja niżej podpisany/a zobowiązuję się iż:
w przypadku podjęcia pracy lub przyjęcia zlecenia do wykonania , w nieprzekraczalnym
terminie 4 tygodni od daty podpisania umowy o prace lub umowy zlecenia, zobowiązuję się
do przekazania kopii umowy o pracę lub umowy zlecenia do biura projektu.
w przypadku założenia własnej działalności gospodarczej, w terminie 3 miesięcy od daty
założenia działalności gospodarczej zobowiązuję się do przekazania dokumentów
potwierdzających ciągłe prowadzenie działalności gospodarczej przez minimum 3 miesiące
do biura projektu.
w przypadku uzyskania kwalifikacji po opuszczeniu programu zobowiązuję się do
dostarczenia informacji o otrzymanych uprawnieniach lub certyfikatach potwierdzających
uzyskane kwalifikacje do biura projektu w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału
w projekcie.
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 7 z 9
Załącznik nr 5 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. ”Droga do zatrudnienia” nr RPMP.08.02.00-120287/15 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru „Regionalny
Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020” jest Zarząd Województwa
Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Małopolskiego na lata 2014 – 2020, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej
22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków,
2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru „Centralny
system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych” jest minister
właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, 00-926 Warszawa,
3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020
na podstawie, a także:
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia
2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu
Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu
Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające
rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
2) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia
013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady
(WE) nr 1081/2006;
3) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r. poz.
217);
4) rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących
do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące
wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi,
audytowymi i pośredniczącymi;
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 8 z 9
4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu ”Droga do
zatrudnienia” nr RPMP.08.02.00-12-0287/15, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności
wydatków,
udzielenia
wsparcia,
monitoringu,
ewaluacji,
kontroli,
audytu
i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 – 2020 (RPO WM);
5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie, ul. Plac na Stawach 1, 30-107 Kraków,
beneficjentowi realizującemu projekt - SYSTEMA Sp. z o.o., ul. Partyzantów 54F, 33-340
Stary Sącz.
Moje dane zostaną przekazane podmiotom, które na zlecenie beneficjenta będą
uczestniczyć w realizacji projektu. Wraz z pozyskaniem informacji o tych podmiotach,
beneficjent poinformuje mnie o tym fakcie w sposób zgodny z przepisami, o których mowa w
punkcie 3. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania
ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego8, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje
dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym
na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w
ramach RPO WM;
6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu
na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania
kwalifikacji lub nabycia kompetencji9;
8. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego
statusu na rynku pracy10;
9. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające
osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej)11;
10. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
8
Powierzający oznacza IZ RPO WM 2014 – 2020 lub Minister Rozwoju
Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy
10
11
9
SYSTEMA Sp. z o.o.
Biuro Projektu
33-300 Nowy Sącz
tel. 884 877 177
[email protected]
nr projektu RPMP.08.02.00-12-0287/15
strona 9 z 9

p-kf-zalacznik-do-regulaminu-nr-1-5-formularz-zgloszeniowy-v-10

Transkrypt

Podobne dokumenty

Trwa nabór na BEZPŁATNE szkolenia komputerowe

Szansa na założenie własnej firmy

oferta-projektu-v-01 - Droga do zatrudnienia

Informacje o projekcie

PB Zapytanie dotyczące usług Doradcy

formularz reklamacyjny (telekarty)

p-kf-regulamin-rekrutacji-i-udzialu-w-projekcie-v-10-od-dnia

Pobierz DTR urządzenia