PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY KDiM Z dnia 2016

PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY KDiM
Z dnia 2016……………..
1. Nazwa sprzętu:
Taśma 30 m
Dalmierz Leica Disto
Kamizelki …….. szt
2. Wartość:
Niwelator, łata, statyw
Taśma - 200 PLN
Dalmierz - 500 PLN
Kamizelka - 15 PLN
Niwelator – 450 PLN
Łata – 150 PLN
Oświadczenie:
Statyw – 300 PLN
Oświadczam, że zapoznałem/am się z instrukcja obsługi wypożyczanego sprzętu
pomiarowego i biorę na siebie odpowiedzialność jego prawidłowego użytkowania.
W razie zniszczenia sprzętu wynikającego z nieprawidłowego jego użytkowania,
biorę na siebie odpowiedzialność pokrycia kosztów naprawy lub ponownego zakupu.
Lublin,……………………………..
…………………………………….
Data wydania:……………………………………………
Osoba wydająca:…………………………………………
Osoba pobierająca:……………………………………….
Data zwrotu:……………………………………………….
Osoba zwracająca:…………………………………………
Osoba odbierająca:………………………………………..
Protokół sporządzony w dwóch identycznych kopiach, dla każdej ze stron