Nr wniosku

Część II
Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka
inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Obszar D
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
( n a l e ży za zn a c zyć wł a ś c i we p r ze z ws t a wi e n i e zn a k u X w p o l u
)
Rodzaj kosztu/ów utrzymania sprawności technicznej
posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
ORIENTACYJNY KOSZT
(PONIESIONY KOSZT)
(proponowane do dofinansowania)
(cena brutto w złotych)

zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:

zakup części zamiennych, jakich:

zakup akumulatora

naprawa/ remont

przegląd techniczny

konserwacja/ renowacja
RAZEM
8. Wnioskodaw ca ubiega się o dofinansow anie do:
refundacji kosztów poniesionych w okresie 6-ciu miesięcy przed złożeniem wniosku,
kosztów, które zostaną poniesione po przyznaniu dofinansowania i zawarciu umowy dofinansowania.
9. Wnioskow ana kw ota dofinansow ania
Orientacyjny (poniesiony) koszt planowany
do dofinansowania ze środków PFRON - razem z pkt 7
Wysokość kwoty wnioskowanej
(w złotych)
(w złotych)
10. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca (lub na jego rzecz inna osoba) uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka
inwalidzkiego o napędzie elektrycznym?
NIE
T AK - w ramach (np. programu) .......................................................................................
w ......................... roku. Wskazać osobę, która ją otrzymała ........................................................................
Wnioskodawca posiada i użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym
NIE
TAK (model, rok produkcji): …………………………………………………………………………….
Czy upłynęła gwarancja udzielona na użytkowany wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym:
NIE
TAK, w dniu: ................................ r.
Wózek był naprawiany w roku: ..............., gwarancja na naprawę upłynęła:
NIE
TAK, w dniu: ................. r.
Czy Wnioskodawca (lub na jego rzecz inna osoba) uzyskał pomoc ze środków PFRON w utrzymaniu
sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym?
NIE
T AK - w ramach (np. programu) .......................................................................................
w ......................... roku.
Wskazać osobę, która ją otrzymała ........................................................................
MOPR/AS/ON-IID/9
Czy upłynęła gwarancja udzielona na elementy użytkowanego wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym, o dofinansowanie których Wnioskodawca ubiega się w ramach wniosku:
dotychczas wózek nie był w nie wyposażony
nie były one objęte odrębną od wózka gwarancją (gwarancja obejmowała wózek wraz z tymi elementami jako całość)
NIE
TAK, w dniu: ................................ r.
Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia
ze środków PFRON):
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku , jeśli Wnioskodawca ubiega się
o refundację kosztów poniesionych w okresie 6 -ciu miesięcy przed złożeniem wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego: ………………………………………………………………
1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą oraz przyjmuję
do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać Miejskiemu
Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych
we wniosku i załącznikach do niego.
3. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em pomoc ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym:
 tak
 nie.
4. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała pomoc ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w utrzymaniu sprawności technicznej
posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym:
 tak
 nie.
5. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em dofinansowanie
na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach
programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarłam/em
z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres
obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
6. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała
dofinansowanie na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
w ramach programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarła
z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres
obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie
tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój podpis, bądź też w ten
sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
……………………………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
Załączniki w ymagane do w niosku (część II – Obszar D):
1. Faktura/y VAT podpisana/e przez Wnioskodawcę oraz sprzedawcę/ów lub usługodawcę/ów wraz z potwierdzeniem jej/ich
opłacenia - w przypadku ubiegania się o refundację kosztów poniesionych w okresie 6-ciu miesięcy przed złożeniem wniosku
MOPR/AS/ON-IID/10