zaświadczenie o wysokości dochodów

................................., dnia …………………..
(miejscowość)
………………………………………….
( pieczęć firmy)
ZAŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Zaświadcza się, Ŝe Pan/i……………………………………………………………………………
Imię ojca …………………… imię matki………………………urodzony/a……………………..
(data urodzenia)
……………………… , zamieszkały/a…………………………………………………………….
(miejsce urodzenia)
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod)
dowód osobisty seria………….nr:……………………..wydany dnia …………………………….
PESEL:…………………….NIP…………………….. jest zatrudniony/a w naszym zakładzie na
czas ………………od dnia……………….. do dnia ……………..na stanowisku………………….
Wynagrodzenie:
- nie jest obciąŜone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,
- jest obciąŜone w kwocie ……………………., z tytułu……………………………………………..
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto ( z trzech ostatnich miesięcy) wynosi……………..…..
(słownie złotych:………………………………………………………………………………………)
Zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani …………………………………………………………………………...
nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, nie jest w okresie próbnym, ani nie jest
przewidziany/a do zwolnienia*.
Stosunek do słuŜby wojskowej: przedpoborowy/uregulowany/przeniesiony do rezerwy/nie dotyczy*
Zaświadczenie wydaje się celem przedłoŜenia w Banku Spółdzielczym w Trzebnicy.
…………………………………………………
(pieczęć, podpisy kierownika zakładu i działu płac)
BS TRZEBNICA
* niepotrzebne skreślić