WNIOSEK

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO
REFERAT KOMUNIKACJI
ul. Szkolna 28 tel. 44 732-18-17, 732-18-18 fax 44 732-18-19
Symbol komórki odpowiedzialnej
DRK
Numer procedury
XI
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O NADANIU CECH IDENTYFIKACYJNYCH
(NUMERÓW NADWOZIA/PODWOZIA/RAMY) ORAZ/LUB DECYZJI NA WYKONANIE
I UMIESZCZENIE TABLICZKI ZNAMIONOWEJ ZASTĘPCZEJ
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Piotrków Trybunalski
Imię lub nazwa właściciela
Miejscowość
Nazwisko lub nazwa właściciela
Ulica
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia **)
Nr domu
Imię lub nazwa właściciela
Miejscowość
Nazwisko lub nazwa właściciela
Ulica
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia **)
2 0
-
-
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Proszę o wydanie decyzji:***
o nadaniu cech identyfikacyjnych (nr nadwozia/podwozia/ramy);
na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej zastępczej.
w pojeździe:
marka/typ/model
...................................................................................................................................
nr rejestracyjny
.................................. nr nadwozia ..........................................................................
Cechy identyfikacyjne zostaną umieszczone przez stację kontroli pojazdów:****
..................................................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:***
Dowód rejestracyjny;
Kartę pojazdu, jeżeli była wydana;
Zaświadczenie ze stacji kontroli pojazdów;
Pisemną opinię rzeczoznawcy samochodowego;
...............................................................................
.....................................................................
(podpis właściciela)
______________
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
*** Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję.
**** Wykaz stacji kontroli pojazdów znajduje się na odwrocie wniosku.
WYKAZ OKRĘGOWYCH STACJI KONTROLI POJAZDÓW, Z TERENU MIASTA
PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO, POSIADAJĄCYCH UPRAWNIENIA DO UMIESZCZANIA
CECH IDENTYFIKACYJNYCH W POJAZDACH, POJAZDACH MARKI „SAM” ORAZ W
POJAZDACH ZABYTKOWYCH:
EP/002
PKS SP. Z O.O., UL.WOLBORSKA 6B, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI.
EP/006
MZK SP. Z O.O. UL. KRAKOWSKIE PRZEDMIEŚCIE 73, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI.
EP/013
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO, UL. GLINIANA 17, PIOTRKÓW TRYB.
EP/014
PHU „BRYL” S.C., UL. ŁÓDZKA 67, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI.
EP/015
P.P.H.U. A.A.DYGUDA S.C., UL. ŻELAZNA 12, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI.
WYKAZ PODSTAWOWYCH STACJI KONTROLI POJAZDÓW, Z TERENU MIASTA
PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO, POSIADAJĄCYCH UPRAWNIENIA DO UMIESZCZANIA
CECH IDENTYFIKACYJNYCH W POJAZDACH DO 3,5T:
EP/001/P
WOJ.STACJA RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W ŁODZI O/PIOTRKÓW TRYB.,
UL. RAKOWSKA 15, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/003/P
SPÓŁDZIELNIA PRACY USŁUG MOTORYZACYJNYCH I TRANSP. IM.KOMUNY PARYSKIEJ,
UL. WOLBORSKA 83, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/004/P
ACS-SZLAWSKI-CENTRUM, UL. KASZTELAŃSKA 2A, 97-300 PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/007/P
P.P.H.U. A.A.DYGUDA S.C., UL. JEZIORNA 68, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/008/P
PORCZYŃSKI I S-KA K. PORCZYŃSKA SP. JAWNA, UL. WOJSKA POLSKIEGO 189,
PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/011/P
FIRMA “ZIELONA” JACEK PLUTA I S-KA SP. JAWNA, UL. PRZECHODNIA PIOTRKÓW TRYB.
EP/017/P
MARIUSZ PEREK PHU VIVA UL. ŚWIERCZOWSKA 20, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/018/P
WITOLD ROŻDŻEŃSKI WIT-SERWIS, ŁÓDZKA 100A, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/019/P
ZIMNY AUTO SP. Z O.O. WOJSKA POLSKIEGO 102, PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
EP/020/P
MAREK KABZIŃSKI AUTO-KABZIŃSKI, WOJSKA POLSKIEGO 102, PIOTRKÓW TRYB.