Zmiany guzowate w wątrobie - choroby infekcyjne
Transkrypt
Zmiany guzowate w wątrobie - choroby infekcyjne
ginekolog.pl Zmiany guzowate w wątrobie - choroby infekcyjne Ropnie wątroby Przyczyną powstania ropni wątroby, zwłaszcza mnogich, jest najczęściej zakażenie krwiopochodne, albo z obszaru spływu żyły wrotnej albo drogą tętnicy wątrobowej. Poza tym, może dochodzić do ich powstania w wyniku wstępującego zakażenia dróg żółciowych lub nadkażenia martwiczych z powodu innego powodu tkanek. Objawy kliniczne mogą być bardzo różne. Od stanów gorączkowych i silnego bólu brzucha do miernie nasilonego pobolewania i utraty masy ciała. Wyniki badań biochemicznych są również niespecyficzne. Występowaniu ropni wątroby może towarzyszyć miernego stopnia hiperbilirubinemia i wzrost poziomu aminotransferaz oraz hipoalbuminemia. Wczesna diagnostyka i przezskórny drenaż pod kontrolą usg znacznie zmniejszają śmiertelność i konieczność leczenia operacyjnego u chorych z ropniami wątroby. Ropnie o średnicy poniżej 5 cm, nie wymagają drenażu i najczęściej z powodzeniem są leczone zachowawczo. 90% ropni wątroby może zostać wykryte za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej. Klasyfikujemy je według wielkości na mikroropnie, jeśli ich średnica jest mniejsza od 2 cm i makroropnie, jeśli ich średnica jest większa. Mnogie mikroropnie mogą występować jako zmiany rozproszone w całym narządzie lub lokalizować się w jednej z jego części jako gromada mikroropni, które mogą ulegać zlewaniu się. Rozsiany charakter ropni zwykle spowodowany jest krwiopochodną infekcją gronkowcową i zwykle dotyczy za równo wątroby jak i śledziony. Charakter ropni gromadnych zwykle związany jest z infekcją bakteriami jelitowymi. Wydaje się, że zlewanie się wielu mikroropni położonych gromadnie jest wczesną fazą powstawania dużego ropnia. W badaniu USG mikroropnie będą widoczne jako nieznacznie hipoechogeniczne guzki lub obszary o zniekształconej echostrukturze wątroby. W tomografii komputerowej z użyciem kontrastu, widoczne są jako mnogie, niewielkie, dobrze odgraniczone obszary o zmniejszonym gromadzeniu kontrastu. Często spotykane niewielkie wzmocnienie obwódki oraz obrzęk wokół zmiany, pomagają różnicować ropień z torbielą wątroby. "Wczesna diagnostyka i przezskórny drenaż pod kontrolą usg znacznie zmniejszają śmiertelność i konieczność leczenia operacyjnego u chorych z ropniami wątroby. Ropnie o średnicy poniżej 5 cm, nie wymagają drenażu i najczęściej z powodzeniem są leczone zachowawczo." Duże ropnie wątroby mogą się różnie prezentować za równo w CT jak i w USG. W ultrasonografii te zmiany mogą być tak hiper- jak i hipoechogeniczne z różną ilością odbić wewnętrznych. Gaz wewnątrz ropnia powoduje dużą ilość wewnętrznych odbić i artefaktów. CT z użyciem kontrastu pozwala na dość jednoznaczne rozpoznanie dużego ropnia. Daje on obraz obszaru dobrze odgraniczonego od ulegającemu wzmocnieniu kontrastowemu otoczenia. Ich wnętrze może być jednorodne lub podzielone licznymi przegrodami, natomiast kontur może być gładki lub © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/3 ginekolog.pl nieregularny. Wzmocnienie obwódki i występowanie gazu jest niecharakterystyczne. W MR ropnie widoczne są w postaci sygnału o różnej intensywności, w zależności od zawartości białka. Obrzęk wokół zmiany jest widoczny w postaci wzmocnienia sygnału w obrazach T2 zależnych. Ropnie amebowe Entamoeba hystolilica, choć jest pierwotniakiem chorobotwórczym rzadko stwierdzanym w Polsce, to ocenia się, że zakażonych nią jest 10% populacji całego świata. Ropnie amebowe stanową powikłanie infekcji i występują u ok. 8.5 % chorych. Pacjenci ci mają zwykle dość nasilone objawy: występują silne bóle brzucha i gorączka, najczęściej pochodzą z lub podróżowali do obszarów endemicznych. Ponieważ leczenie zachowawcze amebiozy jest najczęściej skuteczne, to przezskórny drenaż ropnia jest niekonieczny. Za równo badanie USG jak i CT może dobrze posłużyć do rozpoznania ropnia amebowego. W wielu przypadkach może być trudno odróżnić go od ropnia bakteryjnego, ale informacja na temat przebiegu klinicznego i związku z terenami endemicznymi powinna nakierować na właściwe rozpoznanie, które powinno być potwierdzone badaniami serologicznymi. W obrazie ultrasonograficznym zmiana jest najczęściej hipoechogeniczna, z małym nasileniem odbić wewnętrznych i brakiem szczególnego wzmocnienia echa ścian. Ropnie amebowe zwykle są okrągłe i zlokalizowane podtorebkowo. Przy badaniu CT z użyciem kontrastu stwierdza się dobrze odgraniczone zmiany o gromadzeniu kontrastu 10-20 HU. Ulegająca wzmocnieniu ściana o grubości 3-15 mm i obszar obrzęku wokół zmiany są bardzo charakterystyczne. W jamie ropnia amebowego mogą występować przegrody lub niekiedy wynaczyniona krew. Dość częste jest objęcie przez ropień tkanek poza wątrobowych. Może dotyczyć ściany klatki piersiowej, opłucnej, osierdzia lub otrzewnej. W obrazach MR ropień amebowy daje słaby sygnał w obrazach T1 a mocny w T2 zależnych. U około połowy w T2 zależnych obrazach widoczny jest obrzęk wokół zmiany. "Metodą, która jednak pozwala na najlepsze obrazowanie cysty bąblowcowej jest MR. W sekwencjach T1 i T2 zależnych dobrze widoczna jest za równo torebka, jak i potomne cysty bąblowcowe." Choroby pasożytnicze Rozwijająca się w wątrobie w wyniku infekcji cysta bąblowcowa składa się z trzech warstw: zewnętrznej, która odpowiada zwłókniałej tkance wątrobowej, ednocyście - wewnętrznej warstwie zarodkowej i ectocyście - cienkiej przezroczystej błonie. Dojrzałość cysty bąblowcowej przejawia się rozwojem potomnych cyst wewnątrz tej głównej poprzez wgłabianie się endocysty. Częste w otoczeniu cyst bąblowcowych są zwapnienia. Obraz widoczny w USG może być różny: od obrazu torbieli do zmiany litej, przypominającej guz. Często jednak wewnątrz zmiany widoczne są cysty potomne. Charakterystyczne są również zwapnienia w sąsiedztwie cysty. W CT cysta bąblowcowa widoczna jest jako obszar nie ulegający wzmocnieniu kontrastowemu, z odróżnialną od otoczenia ścianą. Obecne w ścianie zwapnienia są widoczne u ok. 50% przypadków, a potomne torbiele są widoczne u ok. 75%. Metodą, która jednak pozwala na najlepsze obrazowanie cysty bąblowcowej jest MR. W sekwencjach T1 i T2 zależnych dobrze widoczna jest za równo torebka, jak i potomne cysty © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/3 ginekolog.pl bąblowcowe. Zakażenia grzybicze Grzybicze zakażenia narządów wewnętrznych występują u pacjentów z poważnie upośledzoną odpornością. Najczęściej stwierdzanym patogenem u tych chorych jest Candida, potem Cryptococcus i histoplazmoza, sporadycznie Aspergillus. Histopatologiczna ocena pokazuje, że infekcja Candida albicans może wywoływać za równo znikomą lub żadną, jak i nasiloną reakcję zapalną. Typowy obraz histologiczny łączy się z występowaniem mikroropni. Badania USG i CT są wystarczająco czułe do uwidocznienia mikroropni o średnicy większej od 1 cm. W USG stwierdza się występowanie trzech typów obrazów: pierwszy z nich to tzw. ,,koło w kole" - hipoechogeniczny środek zawierający tkanki martwicze otoczony przez hiperechogeniczną warstwę komórek zapalnych i kolejną warstwę hipoechogeniczną, utworzoną przez włókniejące tkanki otoczenia oraz obraz ,,bawolego oka" składającego się z hiperechogenicznego środka otoczonego przez hipoechogeniczną otoczkę. Trzeci typ, hipoechogenicznych guzków, choć jest najczęstszy, to jest też najmniej specyficzny i może być mylony z guzami przerzutowymi. W CT z użyciem kontrastu, grzybicze mikroropnie najczęściej widoczne są jako liczne i dość dyskretne obszary zmniejszonego wzmocnienia kontrastowego o średnicy od 2 do 20 mm. W MR widoczny jest obraz niewielkich guzków słabo hipointensywnych w obrazach T1 i znacznie hiperintensywnych w T2 zależnych. W fazie choroby po zastosowaniu leczenia obraz staje się średnio hipointensywny w T1 i T2 zależnych sekwencjach, natomiast wzmacnia się po podaniu kontrastu gadolinowego. We wszystkich sekwencjach wokół zmian widoczna jest ciemna obwódka. Wyleczone zmiany są minimalnie hipointensywna w T1 a izointensywne w T2 zależnych obrazach, i ulegają niewielkiemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu gadolinowego. Choroby ziarniniakowe Choroby ziarniniakowe wątroby mogą być związane z takimi chorobami jak sarkoidoza, gruźlica i histoplazmoza. Łączą się one z występowaniem charakterystycznych zmian zwanych ziarniniakami. Gruźlica wątroby może występować jako gruźlica prosowata, czyli choroba uogólniona, lub gruźlica miejscowa dotycząca tylko tego narządu. Gruźlica prosówkowa stwierdzana jest częściej i występuje u 50 - 80 % pacjentów z zaawansowaną gruźlicą płucną. Gruźlica prosowata nie jest możliwa do wykrycia za pomocą metod radiologicznym i hepatomegalia może być jedyna jej oznaką. W fazie zdrowienia mogą pojawić się widoczne w CT liczne zwapnienia. Gruźliczaki w badaniu USG widoczne są jako okrągłe hipoechogeniczne zmiany, natomiast w CT prezentują się niespecyficznie jako ciemniejsze twory guzowate nieulegające wzmocnieniu kontrastowemu. W MR zmiany te są hipointensywne w obrazach T1 i hipo lub izointensywne w obrazach T2 zależnych. Ze względu na dużą niespecyficzność w obrazie radiologicznym, przezskórna biopsja zmian podejrzanych o etiologię gruźliczą jest konieczna. © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/3