poręczyciela do kredytu obrotowego "1.000 zł na 1 ha"

BANK SPÓŁDZIELCZY W LEŚNICY
ODDZIAŁ/FILIA w ……........
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
KREDYTOBIORCY / PORĘCZYCIELA*
Nazwa Firmy1 / Imię i nazwisko osoby fizycznej*: .…………………...…………………........
REGON / PESEL*: …………………..
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
(dane wypełniane tylko w przypadku jeżeli Kredytobiorca / Poręczyciel jest osobą fizyczną)
Kredytobiorca:
1.
Miejsce pracy Kredytobiorcy poza gospodarstwem rolnym: ….…………......…………….
……………………………………………………………………………………………….
2.
Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z pracy poza gospodarstwem rolnym: .………. zł
3.
Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z tytułu emerytury / renty*: .............................. zł
4.
Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe (bez wliczania Kredytobiorcy): ………, w tym:
…….. (proszę podać liczbę osób) osób uzyskujących dochody poza gospodarstwem rolnym
(wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura*) w łącznej wysokości (proszę podać łączny miesięczny
dochód netto): …………… zł
b) …….. (proszę podać liczbę osób) osób pozostających na utrzymaniu Kredytobiorcy
a)
5.
Miesięczne koszty utrzymania rodziny: ………………… zł
6.
Czy Kredytobiorca posiada współmałżonka ……. (tak / nie)
7.
Czy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa ……. (tak / nie)
8.
Czy Kredytobiorca posiada zobowiązania
……………………zł miesięcznie
9.
Czy przeciwko Kredytobiorcy prowadzone jest aktualnie postępowanie sądowe lub egzekucyjne: …………
(tak
/
nie).
Jeżeli
tak,
proszę
podać
z
jakiego
tytułu:
...……………………………………………………………………………………………..
alimentacyjne:
……
(tak
/
nie)
w
wysokości
Współmałżonek Kredytobiorcy
(dane wypełniane tylko w przypadku gdy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa):
1.
Imię i nazwisko: …..……………………………………………………………………...
2.
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………...
3.
Seria i nr dowodu tożsamości: ………………………...
4.
PESEL: ………………………...
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
(Poręczyciel nie prowadzący gospodarstwa rolnego wypełnia jedynie punkty 2, 3, 6, 7, 8 w części dotyczącej
„Stanu majątkowego” oraz wszystkie punkty w części dotyczącej „Zewnętrznych źródeł finansowania”)
1
osoba fizyczna prowadząca działalność na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka
cywilna, spółka jawna, spółka komandytowa, spółka komandytowo-akcyjna, spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością, spółka akcyjna, spółdzielnia, przedsiębiorstwo państwowe, inne.
* niepotrzebne skreślić;
Liczba osób zatrudnionych w gospodarstwie rolnym: ………
Stan majątkowy:
1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (ha):
Wyszczególnienie
Grunty własne
Grunty
dzierżawione
Razem (ha)
Grunty orne
Trwałe użytki zielone
Plantacje wieloletnie
Grunty pod zabudowę
Razem użytki rolne
Las i parki
Stawy i jeziora
Pozostałe grunty
OGÓŁEM (ha)
Wartość szacunkowa w zł.
2.
Nieruchomości stanowiące własność Kredytobiorcy (również nieruchomości niewchodzące w skład
gospodarstwa rolnego):
Rodzaj nieruchomości
(działka gruntu –
powierzchnia, działka
zabudowana – opis jakie
budynki znajdują się na
działce i ich
powierzchnia użytkowa;
numer księgi wieczystej
prowadzonej dla
nieruchomości; nazwa
sądu prowadzącego KW)
3.
Szacunkowa wartość
nieruchomości
(w zł; informacja na
jakiej podstawie
określono wartość
nieruchomości – wycena,
faktura, polisa, itp.)
Czy nieruchomość jest
obciążona?
(nie / tak; na czyją rzecz
jest obciążona? wysokość
obciążenia w zł)
Czy nieruchomość jest
ubezpieczona?
(tak / nie; na jaką sumę
jest ubezpieczona? do
kiedy ważne jest
ubezpieczenie?)
Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Kredytobiorcy, również ruchomości nie
wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz użytkowane przez Kredytobiorcę
(np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy, itp.):
2
Szacunkowa wartość
ruchomości
(w zł; informacja na
jakiej podstawie
określono wartość
ruchomości – wycena,
faktura, polisa, itp.)
Rodzaj ruchomości
(nazwa ruchomości; rok
produkcji; czy
ruchomość stanowi
własność Kredytobiorcy?
tak / nie)
4.
Czy ruchomość jest
obciążona?
(nie / tak; na czyją rzecz
jest obciążona)
Czy nieruchomość jest
ubezpieczona?
(tak / nie; na jaką sumę
jest ubezpieczona? do
kiedy ważne jest
ubezpieczenie?)
Informacja o produkcji:
Produkcja roślinna w ostatnim okresie:
Wyszczególnienie
Ogółem zboża, w tym:
a/ pszenica
b/ żyto
c/ jęczmień
d/ owies
e/ pszenżyto
f/ kukurydza na ziarno
g/ mieszanki zbożowe
h/ inne ………………..
Ogółem okopowe, w tym:
a/ ziemniaki
b/ buraki cukrowe
c/warzywa w uprawie
polowej
d/ uprawy pod osłonami
e/ .................................
f/ …………………….
Inne:
a/ tytoń.
b/ chmiel
c/ rzepak i rzepik
d/
e/ ................................
f/…………………….
Rośliny ozdobne i
szkółkarstwo:
a/……………………..
b/ …………………….
c/ …………………….
Pow.(ha)
.........................
............................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.....
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.............
............................
............................
............................
............................
............................
.........
…………………
…………………
……….....
Aktualny stan inwentarza:
Wyszczególnienie
Ogółem bydło:
a/ cielęta (do 1 roku)
b/ byczki (1-2 lata)
c/ jałówki (1-2 lata)
d/ byki pow. 2 lat
e/jałówki 2 lat i więcej
f/ krowy mleczne
g/……………………….
Ogółem trzoda chlewna:
a/ prosięta (do 20 kg)
b/ lochy na hodowlane
c/ pozostała trzoda chlewna
Drób:
a/ brojlery kurze
b/ kury nioski
c/ pozostały drób
Inne:
a/ owce
b/ kozy
c/ króliki
d/ pnie pszczele
e/ inne
szt.
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
....
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
.........
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
3
6. Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach:
Nazwa banku
Rodzaj i numer rachunku
Waluta
Kwota na rachunku
7. Udzielone pożyczki:
Nazwa / Imię i nazwisko pożyczkobiorcy
Kwota pożyczki w zł
Ostateczny termin spłaty
8. Inne składniki majątkowe
Nazwa składnika majątku
Szacunkowa wartość składnika
majątku
Zewnętrzne źródła finansowania majątku:
1. Posiadane kredyty / gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank / instytucję finansową*:
Nazwa banku /
instytucji
finansowej
Rodzaj
zobowiązania
(kredyt,
gwarancja, leasing,
factoring)
Waluta
Kwota kapitału
Kwota miesięcznej
pozostała do spłaty
spłaty kapitału
Ostateczny
termin spłaty
2. Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie ubiegam się *
o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w
kwocie:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Udzielone poręczenia:
4
Nazwa podmiotu / Imię i
nazwisko osoby za którą
udzielono poręczenia
Rodzaj poręczanego
zobowiązania (kredyt, pożyczka,
leasing, faktoring)
Wysokość
poręczanego
zobowiązania
Termin
zakończenia
poręczanego
zobowiązania
4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych
(podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu
Gminy* w wysokości ……………………………………
5. Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych: ……..……..... zł
W załączeniu sprawozdania finansowe.
OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności
niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz.128 z późn.zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst
jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 128 z późn.zm.).
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (tekst
jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 1015 z późn.zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Leśnicy do wystąpienia za pośrednictwem
Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, 02-119
Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy z siedzibą w 47-100
Strzelce Op. ul. Gogolińska 2 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków,
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez
Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A.
takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz
innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym kwestionariuszu w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z
2015 r. poz. 128 z późn.zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie
osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.). Dane zostały podane
dobrowolnie.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w
tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………..
miejscowość i data
………………………………..
(podpis/-y Wnioskodawcy/-ów)
5