Wniosek o wydanie orzeczenia o niep

Komentarze

Transkrypt

Wniosek o wydanie orzeczenia o niep
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
pierwszy / wtórny / z pogorszenia stanu zdrowia
Nr sprawy. ZO- E- 8211/
/N/200.......
Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................................................
Nr PESEL dziecka
/_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /
Data i urodzenia dziecka .................................................... miejsce urodzenia ......................................................
Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................................................
Adres korespondencyjny ............................................................................................................................................
Dane przedstawiciela ustawowego:
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ..............................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................... ...........................................................................................
Nr PESEL
/_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /
Dokument stwierdzający tożsamość .........................................................................................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka.........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny ............................................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Ełku
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
- - zasiłku pielęgnacyjnego
- - świadczenia pielęgnacyjnego
- inne ( jakie? ) .........................................................................................................................
Oświadczam, że:
1. dziecko pobiera / pobierało* zasiłek pielęgnacyjny: do............................... (data)
2.
dziecko pobiera / pobierało* świadczenia pielęgnacyjne do .......................... (data)
3.
składano / nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy .......................................................................................................................................
z jakim skutkiem: zaliczono / nie zaliczono* do osób niepełnosprawnych
Nr sprawy ...............................................................................................................................
PROSZĘ DOŁĄCZYĆ KSERO POPRZEDNIEGO ORZECZENIA
dziecko może / nie może* przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć
zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożności wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu
długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),
5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych ,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie
o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego,
jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
Do wniosku należy załączyć kserokopię posiadanej dokumentacji medycznej dotyczącej stanu
zdrowia dziecka.
4.
Oświadczam że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez
administratora danych poprzez PZON w Ełku: ul. Kilińskiego 36 zgodnie z ustawą z 29.08.1997r.
O ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr. 1021 poz 926 z póź. zm.) gromadzonych
w Elektronicznym Krajowym Systemie Monitoringu Orzekania o Niepełnosprawności, które przekazuję
dobrowolnie zastrzegając prawo dostępu, sprawozdań i poprawiania.
...............................................................
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego
dziecka
proszę wypełnić drugą stronę „ informacja o zakresie sprawowanej opieki nad dzieckiem”
INFORMACJA
o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem
przez osobę ubiegającą się o zasiłek pielęgnacyjny
imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny
....................................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka: ............................................................................................................
data urodzenia: .........................................................................................................................
miejsce zamieszkania ................................................................................................................
I.
Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji:
1. dziecko jest - leżące / porusza się ( samodzielnie /, o kulach / ,na wózku inwalidzkim
, z pomocą drugiej osoby )*
przyjmuje pokarmy samodzielnie * ) , jest karmione przez drugą osobę * )
wymaga stosowania specjalnej diety* ) ( jakiej ?)
.............................................................................................................................................
2. rodzaj ograniczenia innych czynności ( np.; mycie się , ubieranie, załatwianie czynności
fizjologicznych ) ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu
dnia .........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno – leczniczych wykonywanych w domu i poza
domem w ciągu dnia* ), tygodnia * ) miesiąca * ):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5. częstotliwość wizyt lekarskich w domu * ) poza domem * ) w tygodniu * ) w miesiącu * )
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
II.
Sytuacja społeczna dziecka:
1.
dziecko uczęszcza / nie uczęszcza *)
żłobka / przedszkola*
ogólnodostępnego / integracyjnego / specjalnego/
2.
Dziecko uczęszcza do szkoły *)
ogólnodostępnej / ogólnodostępnej z internatem/ integracyjnej / oddział integracyjny/
specjalnej/ oddział specjalny/ szkoła specjalna z internatem/
ośrodek szkolno-wychowawczy
samodzielnie , niesamodzielnie
Korzysta / nie korzysta * ) z nauczania indywidualnego
Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data: .................................
* ) niepotrzebne skreślić
...............................................................
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego
dziecka

Podobne dokumenty