Załącznik do zarządzenia

Załącznik do Zarządzenia Nr 55/02/2013 Prezydenta Miasta Starogard Gdański
z dnia 28 lutego 2013 r. w sprawie przyznania dotacji organizacjom pozarządowym
i podmiotom, o których mowa w ustawie o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie, które złożyły oferty w otwartym konkursie ofert na 2013 r.
na realizację zadań pożytku publicznego przez, organizowanym w ramach „Programu
współpracy Gminy Miejskiej Starogard Gdański z organizacjami pozarządowymi
i podmiotami, o których mowa w ustawie o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie - na rok 2013”.
Pieczątka organizacji
…………………………………
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
ZAKTUALIZOWANE ELEMENTY OFERTY/OFERTY WSPÓLNEJ1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3
USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..............................................................
(rodzaj zadania publicznego2))
..............................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od (dd-mm-rr) do (dd-mm-rr)
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA
PUBLICZNEGO1)
PRZEZ
GMINĘ MIEJSKĄ STAROGARD GDAŃSKI
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
1.
Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 3)
2.
Zaktualizowany harmonogram4)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od (dd-mm-rr) do (dd-mm-rr)
Poszczególne działania w
zakresie realizowanego zadania
publicznego5)
Terminy realizacji poszczególnych
działań
Oferent lub inny podmiot
odpowiedzialny za działanie w
zakresie realizowanego zadania
publicznego
3.
Zaktualizowany kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
I
l
o
ś
ć
Lp.
Rodzaj kosztów6)
j
e
d
n
o
s
t
e
k
K
o
s
z
t
j
e
d
n
o
s
t
k
o
w
y
(
w
z
ł
)
Koszty
merytoryczne8) po
stronie …(nazwa
Oferenta)9):
I.
II.
1) .……..
2) ……..
Koszty obsługi10)
zadania publicznego,
w tym koszty
administracyjne po
stronie …(nazwa
Oferenta)9):
1) .……..
2) ……..
Inne koszty, w tym
koszty wyposażenia i
promocji po stronie
… (nazwa
Oferenta)9):
III. 1) ……..
2) ……..
IV.
Ogółem:
R
o
d
z
a
j
m
i
a
r
y
Koszt
całkowity
(w zł)
z tego do
pokrycia
z
wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z tego z finansowych
środków własnych,
środków
z innych źródeł , w tym
wpłat i opłat adresatów
zadania publicznego7)
(w zł)
Koszt do pokrycia
z wkładu osobowego, w tym
pracy społecznej członków
i świadczeń wolontariuszy
(w zł)
4.
Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1.
Wnioskowana kwota dotacji
……… zł
……..%
(bez miejsc po
przecinku)
2.
Środki finansowe własne7)
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w
pkt. 3.1-3.3)11)
3.1. wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego7)
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje
3.2. z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy
celowych, środki z funduszy strukturalnych)7)
3.3. pozostałe7)
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna
4.
członków)
5. Ogółem (środki wymienione w pkt 1- 4)
3.
……… zł
……..%
……… zł
……… zł
……..%
……..%
……… zł
……… zł
……… zł
……… zł
……..%
……..%
……..%
100%
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów1)
Data……………………………………………….
1)
Niepotrzebne skreślić.
Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o
działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)
Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny
podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
4)
W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie
skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego,
np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
5)
Opis zgodny z kosztorysem.
6)
Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
7)
Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
8)
Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
9)
W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
10)
Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z
wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną
projektu.
11)
Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)
Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru
umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru
sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
2)