D/Kw – 220 - 03 / 13 Załącznik nr 2 „Cykl szkoleniowo
Transkrypt
D/Kw – 220 - 03 / 13 Załącznik nr 2 „Cykl szkoleniowo
D/Kw – 220 - 03 / 13 Załącznik nr 2 „Cykl szkoleniowo – aktywizacyjny służący podniesieniu kwalifikacji zawodowych osób pozbawionych wolności oraz przygotowaniu ich do powrotu na rynek pracy po zakończeniu odbywania kary pozbawienia wolności”, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:................................................................................. Siedziba:.............................................................................. Adres poczty elektronicznej:................................................ Strona internetowa:.............................................................. Numer telefonu: ….............................................................. Numer faksu: ..................................................................... Numer REGON:................................................................... Numer NIP: ......................................................................... Dane dotyczące Zamawiającego Zakład Karny w Kluczborku ul. Katowicka 4 46-200 Kluczbork Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na usługę przeprowadzenia kursu pn. „kucharz małej gastronomii” wraz z zajęciami aktywizacji zawodowej dla 12 skazanych przebywających w Zakładzie Karnym w Kluczborku. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia oraz sposób jego wykonania określony jest w załączniku nr 1 do SIWZ Numer sprawy: D/Kw – 220 - 03 / 13 Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: wartość netto zł słownie: zł VAT zł słownie: zł wartość brutto zł słownie: zł 1 l.p. Nazwa (treść) Ilość godzin cena godziny Wartość brutto w [PLN] kol.3 x kol.4 1 2 3 4 5 1 Zajęcia teoretyczne 16 2 Zajęcia praktyczne 64 3 Aktywizacja zawodowa 18 l.p. Nazwa (treść) Ilość osób koszt jedn. na osobę Wartość brutto w [PLN] kol.3 x kol.4 1 2 3 4 5 4 Materiały dydaktyczne i piśmiennicze 5 Materiały i środki przeznaczone do praktycznej nauki zawodu 6 Egzamin końcowy 7 Badania lekarskie 8 Ubezpieczenie kursantów 9 Inne koszty (koszt ośrodka, dokumentacja, telefony, czynsze, media, delegacje) 10 RAZEM (suma wierszy 1 - 9) l.p. Nazwa (treść) Wartość brutto w [PLN] 11 całkowita wartość zamówienia (wiersz 10) 12 koszt szkolenia jednego uczestnika (wiersz 11 / ilość osób) 13 koszt osobogodziny (wiersz 12 / ilość godzin) Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: 14 czerwca 2013 r. Termin płatności: przelew, 30 dni od dnia otrzymania faktury, po wykonaniu zamówienia. 2 Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy: ....................................................................................tel.kontaktowy …........................ faks:............................. zakres odpowiedzialności………………………………............., ....................................................................................tel.kontaktowy …........................ faks:............................. zakres odpowiedzialności………………………………............., Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej Nazwisko, imię ….....................…………....................................................................... Stanowisko .................................................................................................................... Telefon................................................... Fax........................................................... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: ........................................................................................................................................ Zastrzeżenie Wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: ………………………………………………………………………...................................... Inne informacje Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… …......................................................... (data i czytelny podpis wykonawcy) 3