Formularz asortymentowo

Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 1 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice medyczne, niesterylne – wykaz parametry
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
j.m.
ilość
1.
Rękawice medyczne lateksowe lekko pudrowane z rolowanym
mankietem AQL 1,5, zawartość protein < 100 ug/g zgodne z EN 455.
Rozmiar XS-XL
Op. a
100 szt
2500
2.
Rękawice diagnostyczne vinylowe bezpudrowe AQL 1,5 zgodne z
normą EN 455. Rozmiar XS-XL.
Op. a
100 szt
3000
3.
Rękawice foliowe
Op.a
100 szt
1000
Cena
jednostk.
netto(zł )
Wartość
pozycji netto
( zł )
Vat
%
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa
wyrobu medycznego, dokument
dopuszczający do stosowania, nr strony
oferty gdzie znajduje się dokument,
producent
Wartość łącznie :
1.
2.
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 2 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice medyczne chirurgiczne – wykaz parametry
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
1.
para
Rękawice chirurgiczne sterylne, lateksowe pudrowane jednorazowego
użytku, mikro teksturowane z rozróżnieniem na prawą i lewą dłoń
pakowane w parach. Długość rękawicy min 285 mm, grubość na palcu
min. 0,21 AQL 1,0 i zawartości protein < 50ug/g. zgodne z normą EN 455 1,2,3 potwierdzone certyfikatem jednostki notyfikowanej oraz ASTM
F 1671 lub równoważne. W rozmiarach od 6,0 do 9
Rękawice chirurgiczne sterylne, lateksowe bezpudrowe, jednorazowego para
użytku, teksturowane na powierzchni zewnętrznej , powierzchnia
wewnętrzna polimeryzowana z rozróżnieniem na prawą i lewą dłoń
pakowane w parach. Długość rękawicy min 285 mm, grubość na palcu
min. 0.22 mm, AQL 1,0 i zawartości protein < 20ug/g zgodne z normą
EN -455 1-3 potwierdzone certyfikatem jednostki notyfikowanej oraz
ASTM F 1671 lub równoważne. W rozmiarach od 6,0 do 9
2.
j.m.
ilość
Cena
jednostk.
netto(zł )
Wartość
pozycji netto
( zł )
Vat
%
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa
wyrobu medycznego, dokument
dopuszczający do stosowania, nr strony
oferty gdzie znajduje się dokument,
producent
24000
2000
Wartość łącznie :
1.
2.
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji, sterylizacji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania, rozmiar
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 3 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice medyczne specjalistyczne – wykaz parametry
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
1.
par
Rękawica chirurgiczna lateksowa bezpudrowa sterylna ortopedyczna
zapewniająca odporność na przekucia i rozdarcia, w kolorze brązowym
(eliminacja refleksów świetlnego), powierzchnia mikroteksturowana ,
zewnętrznie chlorowana i silikonowana, wewnętrznie pokryta polimerem i
silikonowana. Minimalna długość 295 mim i grubości na palcu 0,32-0,33.
AQL 1,0 i zawartości protein < 30 ug/g. Zgodna z normą EN -455 W
rozmiarach od 6,0 do 9,0.
Rękawica chirurgiczna bezpudrowa neoprenowa dla osób uczulonych na par
lateks, wolna od protein lateksu i akceleratorów chemicznych z rolowanym
mankietem z opaską samoprzylepną i rozróżnieniem na prawą i lewą dłoń
Rękawica silikonowana z warstwą wewnętrzną poliuretanową o minimalnej
długości 300 mm. AQL 1,0 i zgodne z normą EN 455 . Rozmiary od 5,59,0
Rękawica chirurgiczna lateksowa bezpudrowa sterylna, przeznaczona do par
zabiegów mikrochirurgicznych w kolorze brązowym (eliminacja refleksów
świetlnego), powierzchnia mikroteksturowana , zewnętrznie chlorowana
i silikonowana z dodatkową warstwą polimerową wewnątrz i silikonowana
wewnątrz , zakończona rolowanym mankietem. Minimalna długość 295
mim i grubości na palcu 0,17-0,18. AQL 1.0 i zawartości protein < 30 ug/g.
Zgodna z normą EN -455 W rozmiarach od 5,5 do 8,5.
2.
3.
j.m.
ilość
Cena
jednostk.
netto(zł )
Wartość pozycji Vat
netto
%
( zł )
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa
wyrobu medycznego, dokument
dopuszczający do stosowania, nr strony
oferty gdzie znajduje się dokument,
producent
3200
5000
5000
Wartość łącznie :
1.
2.
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji, sterylizacji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 4 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice medyczne nitrylowe diagnostyczne – wykaz parametry
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
j.m.
1.
Rękawica nitrylowa diagnostyczna, bezpudrowa, chlorowana,
niesterylna, w kolorze niebieskim, teksturowana na palcach, zgodna z
normą EN 455, rozmiar od XS do XL,
Rękawica delikatnie chlorowana z teksturą na końcach palców wolna
od akceleratorów z równomiernie rolowanym mankietem. Kształt
uniwersalny. Grubość rękawicy tj. pojedynczej ścianki na palcu
0,11-0,14mm. AQL, ≤ 1,5 Rękawica przebadana na przenikanie
mikroorganizmów zgodnie z ASTM F 1671, oraz przebadana na 3
substancje chemiczne. Dopuszczone do kontaktu z żywnością.
Zarejestrowane jako produkt ochrony indywidualnej klasy III.
Pakowane po 100 szt.. Rozmiar XS-XL.
Op. a
100
szt
ilość
Cena
jedn.
netto
( zł )
Wartość pozycji Vat
netto
%
( zł )
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa wyrobu
medycznego, dokument dopuszczający do
stosowania, nr strony oferty gdzie znajduje się
dokument, producent
14000
Wartość łącznie :
1.
2.
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania, rozmiar
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 5 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice do procedur wysokiego ryzyka nitrylowe
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
j.m.
ilość
1.
Diagnostyczne rękawice bezpudrowe i bezzapachowe przeznaczone do
procedur wysokiego ryzyka wykonane z syntetycznego nitrylu w kolorze
niebieskim.
Dłuższy mankiet ( długość całkowita rękawiczki min. 290 mm)
Przeznaczone do ochrony przed rozpryskami substancji takich jak
cytostatyki czy środki dezynfekcyjne jako środek ochrony indywidualnej.
Muszą spełniać wymagania standardu EN 455 dla rękawic medycznych
oraz standardu EN 374 dla sprzętu ochrony indywidualnej. Przebadane
zgodnie ze standardem ASTMF1671. Kształt uniwersalny- pasujące na
lewą i prawą dłoń. AQL- 1.5 .Rozmiar S-M
Op a
60
100szt
Cena
jednostk.
netto ( zł )
Wartość pozycji Vat
netto
%
( zł )
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa
wyrobu medycznego, dokument
dopuszczający do stosowania, nr strony
oferty gdzie znajduje się dokument,
producent
Wartość łącznie :
1.
2.
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania, rozmiar
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)
Zał nr 3 do SIWZ, 65 / 2015
Zadanie nr 6 :
Formularz asortymentowo-cenowy
Rękawice do procedur wysokiego ryzyka lateksowe
l.p.
Przedmiot zamówienia, parametry techniczne, wymagania
j.m.
ilość
1.
Rękawice diagnostyczne do procedur wysokiego ryzyka zakażeń
lateksowe, bezpudrowe, kształt uniwersalny, mankiet rolowany.
Powierzchnia zewnętrzna teksturowana, wewnętrzna chlorowana.
Długość minimum 296 mm, grubość na palcu minimum 0,35 mm.
AQL 1,5 Zgodne z Dyrektywą o Wyrobie Medycznym MDD/93/42/EEC
& 2007/47/EC oraz Dyrektywą Ochrony Indywidualnej PPE 89/686/EEC
w kategorii III, Rękawice zgodne z EN 455, EN 374, EN 420, EN 388,
Rękawice przebadane zgodnie z ASTM F1671
Op a
50szt
40
1.
2.
Cena
jednostk.
netto ( zł )
Wartość pozycji Vat
netto
%
( zł )
Wartość
pozycji brutto
( zł )
Nazwa handlowa, nr katalogowy, klasa
wyrobu medycznego, dokument
dopuszczający do stosowania, nr strony
oferty gdzie znajduje się dokument,
producent
Rękawice wyprodukowane przez producenta posiadającego wdrożony system zarządzania jakością.
Na opakowaniu zamieszczone fabrycznie informacje: data produkcji i przydatności do użycia, piktogramy wskazujące możliwość zastosowania, rozmiar
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
Data .................
..........................................................................
(podpis, pieczęć)