Wniosek Kredytowy rolnik - Bank Spółdzielczy w Sierpcu

BANK Spółdzielczy w Sierpcu
WNIOSEK KREDYTOWY / O WYDŁUŻENIE LIMITU W RAMACH RACHUNKU
WNIOSKODAWCY
A. ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B. ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, data i miejsce urodzenia, nr PESEL)
1. NIP: ...................................................... / ...........................................................
2. Nr identyfikacyjny producenta rolnego: .........................................................
3. PKD .........................................
4. Data rozpoczęcia działalności: ........................................................................
5. tel. Stacjonarny, komórkowy, adres e-mail .........................................................................................
6. Rodzaj prowadzonej działalności: .......................................................................................................
7. Podmioty, którym udzielono poręczenia lub innego zabezpieczenia majątkowego ……......…….....
…………………………………………………………………………...…………………………..
............................................................................................................................................................
8. Wnioskuje o udzielenie kredytu: ............................................................................................
(rodzaj kredytu, limitu)
w wysokości ....................................................... (słownie złotych: ...............................................
(kwota i waluta kredytu)
............................................................................................................................................................
na okres od .......................... do .......................... w tym karencja* ............ miesięcy.
9. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie (nakładów inwestycyjnych, spłaty dotychczasowych
zobowiązań krótkoterminowych lub długoterminowych, środków obrotowych, bieżącej działalności itp.)......................
..............................................................................................................................................................
10. Spłata kredytu w okresach …………………………………………………….. począwszy od
(miesięcznych/ kwartalnych/ półrocznych/ jednorazowa)
………………………….. , spłata odsetek w okresach ……………………………………………
(miesięcznych/kwartalnych)
11. Źródła i struktura spłaty wnioskowanego kredytu ………………………………………......……..,
12. Całkowity koszt przedsięwzięcia .......................................................................................................,
13. Deklaruję udział własny w kwocie ......................................... zł, co stanowi ...............% kosztu
przedsięwzięcia,
14. Udział własny wniesiony będzie w postaci ........................................................................................
15. Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego (dotyczy wniosku o kredyt inwestycyjny):
1)
rodzaj inwestycji ……………………………………………………………………………..,
2) okres realizacji inwestycji ………………………………………………………………….
(termin rozpoczęcia)
(planowany termin zakończenia)
3) całkowity koszt inwestycji ………………………………………………………………….
(wartość netto)
(wartość brutto)
4) udział środków własnych zaangażowanych w inwestycję ……………..........……………….
(kwota w zł)
(%)
5) stopień zaawansowania inwestycji na dzień złożenia wniosku ………………………………
……………………………………………………………………………………………….
16. Oświadczam, że posiadam rachunek bieżący w …………………………………………………….
o numerze ..........................................................................................................................................,
17. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj zabezpieczenia i jego wartość):
Rodzaj zabezpieczenia
Właściciel przedmiotu Wartość
zabezpieczenia
zabezpieczenia
Oszacowanie wartości
na podstawie: (polisa,
wycena,faktura,
wartość rynkowa))
9. Oświadczam, że:
a)
aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wynosi: …………………………..
b)
aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wraz z podmiotami powiązanymi
wynosi: ...........................…………………………………………………………………….
c)
aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wynosi:
Bank kredytujący
d)
kwota pozostająca
do spłaty
Ostateczny termin
spłaty
Prawne zabezpieczenie
kredytu
Stopa
%
aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wraz z podmiotami powiązanymi wynosi:
…………………………………………………………………………………………………...
e)
inne zobowiązania: ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
10. Oświadczam, że toczy / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie ......................
..............................................................................................................................................................
11. Oświadczam, że zalegam / nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec BS i innych banków.
12. Oświadczam, że jestem / nie jestem* udziałowcem BS i posiadam .............. udziałów BS.
2
13. Upoważniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku
i załączonych dokumentach.
14. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu
wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939
z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych
osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.).**
15. Na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U.
Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do
biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
16. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17
przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia
otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
17. Oświadczam, że łączą/nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z osobami zajmującymi
kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie
Banku (w przypadku występowania w/w powiązań proszę podać ich charakter ze wskazaniem funkcji
pełnionej we władzach Banku przez osobę powiązaną z Wnioskodawcą) .........................................................
18. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia
i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym
podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia
29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz
innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby
udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy
o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie.
......................................................
.......................................
(Data)
.....................................................
(Podpis Wnioskodawcy)
3
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy**
Ja niżej podpisany/a
…………………….......................................…………………….........………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………………...............……………
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku
wspólnego.
……………………………….
……………………………….
(miejscowość, data)
(podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
Adnotacje Banku
Data przyjęcia wniosku ……………………………
Nr rejestru ………………………………………….. Podpis pracownika Banku ……………………………
4
Dane Klienta
Imię i nazwisko …………….............................................................………..
Adres zamieszkania…………...………..........................................................
Adres zameldowania………..…….........................................................……
Nr dowodu i Nr PESEL…………..........................................................…….
OŚWIADCZENIA KLIENTA
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 oraz Bank Polskiej
Spółdzielczości SA, Bank Spółdzielczy w Sierpcu, dotyczących mnie
informacji, stanowiących tajemnicę
bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy
zawartej z Bankiem - w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r (z późn.zm.)
Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
_____________________
Miejscowość, data
_______________________
Czytelny Podpis Klienta
Dane Konsumenta
Imię i nazwisko ……………................................................................………..
Adres zamieszkania……….............................................................…...……….
Adres zameldowania……..............................................................…..…………
Nr dowodu i Nr PESEL…….............................................................…….…….
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sierpcu do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul.
Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań.
____________________
_______________________________
Miejscowość, data
Czytelny Podpis Konsumenta
5
Dane Klienta
Nazwa prowadzonej działalności gospodarczej ……………………………………………………………….
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………...………................................................................................................. .............
Adres zameldowania………..……..................................................................................................... ........…….
Nr dowodu i Nr PESEL…………............................................................................................... ..............……..
NIP ……………………………………………………………………………………………………………...
REGON ……………………………………………………………………………….………………………..
OŚWIADCZENIE KLIENTA
„Upoważniam Bank Spółdzielczy w Sierpcu do wystąpienia do Krajowego Rejestru
Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we
wniosku i załączonych dokumentach.”
_____________________
Miejscowość, data
_______________________
Czytelny Podpis Klienta
6
Dane Kredytobiorcy
Nazwa prowadzonej działalności gospodarczej ………………………………………………………………
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………...………..............................................................................................................
Adres zameldowania………..…….................................................................................................... .........……
Nr dowodu i Nr PESEL………….............................................................................................................……..
NIP ……………………………………………………………………………………………………………..
REGON ……………………………………………………………………………….………………………..
1. Bank informuje Kredytobiorcę o możliwości przekazania danych o zobowiązaniach wynikających
z umów dotyczących czynności bankowych do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. na warunkach określonych w art. 14-18 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r.
o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.
530).
2. Bank może przekazać do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
informację o zobowiązaniu dłużnika niebędącego konsumentem, gdy spełnione są łącznie
następujące warunki:
1)
zobowiązanie wobec Banku powstało w związku z określonym stosunkiem prawnym,
w szczególności z tytułu umowy związanej z wykonywaniem działalności gospodarczej,
2)
łączna kwota wymagalnych zobowiązań wobec Banku wynosi co najmniej 500 złotych oraz są
one wymagalne od co najmniej 60 dni,
3)
upłynął co najmniej miesiąc od wysłania przez Bank listem poleconym albo doręczenia
dłużnikowi do rąk własnych, na adres do doręczeń wskazany przez dłużnika, a jeżeli nie
wskazał takiego adresu - na adres siedziby dłużnika lub miejsca wykonywania działalności
gospodarczej, wezwania do zapłaty, zawierającego ostrzeżenie o zamiarze przekazania danych
do biura informacji gospodarczej, z podaniem firmy i adresu siedziby tego biura.
3. W sytuacji, gdy zobowiązanie dłużnika niebędącego konsumentem zostało stwierdzone tytułem
wykonawczym, Bank może przekazać do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. informacje gospodarcze o jego zobowiązaniu, gdy spełnione są następujące
warunki:
1)
upłynęło co najmniej 14 dni od wysłania przez Bank listem poleconym lub doręczenia
dłużnikowi do rąk własnych, na adres do doręczeń wskazany przez dłużnika, a jeżeli nie
wskazał takiego adresu – na adres siedziby dłużnika lub miejsca wykonywania działalności
gospodarczej, pisma, zawierającego ostrzeżenie o zamiarze przekazania danych do biura
informacji gospodarczej z podaniem firmy i adresu siedziby tego biura;
2)
Bank przekazał informację określającą dane organu orzekającego, datę wydania i sygnaturę
tytułu wykonawczego stwierdzającego to zobowiązanie.
4. Bank przekazuje do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. informacje
gospodarcze o wywiązywaniu się ze zobowiązań na wniosek podmiotu, którego dotyczy
zobowiązanie w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku lub z własnej inicjatywy, za zgodą
podmiotu, którego dotyczy to zobowiązanie, w terminie 14 dni od dnia wywiązywania się
z zobowiązań, jeżeli:
1)
od chwili spełnienia świadczenia wobec Banku upłynęło nie więcej niż 12 miesięcy;
2)
zobowiązania zostały spełnione w terminie albo z opóźnieniem wynoszącym mniej niż 60 dni.
____________________
_______________________________
Miejscowość, data
Czytelny Podpis Kredytobiorcy
7