docpokaż - Lubań
download 
Reklamacja Transkrypt
pokaż - Lubań
Załącznik Nr 29 do Zarządzenia Nr 5/2007 Burmistrza Miasta Lubań z dnia 15.01.2007r. ……………………………………….. IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO ……………………………………………….. ADRES ………………………………………………. Uprzejmie proszę o wydanie: 1) ……… egz. odpisu skróconego/zupełnego * aktu …………………………... dotyczącego ……………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt – pokrewieństwo) ………………………………………………………………………………………………… (data i miejsce urodzenia / małżeństwa / zgonu) 2) ……… egz. odpisu skróconego/zupełnego * aktu …………………………... dotyczącego ……………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt – pokrewieństwo) ………………………………………………………………………………………………… (data i miejsce urodzenia / małżeństwa / zgonu) 3) ……… egz. odpisu skróconego/zupełnego * aktu …………………………... dotyczącego ……………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt – pokrewieństwo) ………………………………………………………………………………………………. (data i miejsce urodzenia / małżeństwa / zgonu) Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie ………………………………… ...................................................................................................................................................... …………………………………………… (data oraz podpis wnioskodawcy) * właściwe podkreślić Data wpływu…………………………………… Nr sprawy USC……………………………. Miejsce na opłatę skarbową …………….. ……………………………. Podpis pracownika przyjmującego wniosek
![[K] Archiwum](http://s2.doczz.pl/store/data/002559368_1-a57b37b1bb8e025d65e790c087baa901-70x70.png "[K] Archiwum")
![[Wpisz tekst] Lututów, dnia](http://s2.doczz.pl/store/data/003875076_1-90344483597531d8fb892a1696fd7dda-70x70.png "[Wpisz tekst] Lututów, dnia")
