Klub Żeglarski przy UAM w Poznaniu KARTA ZGŁOSZENIA KURS

Klub Żeglarski przy UAM w Poznaniu
__________________________________________________________
KARTA ZGŁOSZENIA
KURS NA STOPIEŃ STERNIKA JACHTOWEGO
Ja niżej podpisany(a), zapoznawszy się z warunkami udziału w kursie, zgłaszam
swoje uczestnictwo dokonując jednocześnie wpłaty należności ustalonej przez organizatora.
Zobowiązuję się do przestrzegania dyscypliny oraz bezpieczeństwa w czasie trwania
kursu.
imię i nazwisko: ............................................................................. PESEL: ..............................
data urodzenia: ............................................ miejsce urodzenia: ..............................................
adres zamieszkania: ..................................................................................................................
...................................................................................................................
miejscowość
kod pocztowy
nr telefonu: ..................................................... e-mail: ……........................................................
__________________________________________________________________________
Wypełniają uczniowie, studenci
szkoła/uczelnia: ..........................................................................................................................
nr leg. szkolnej/studenckiej: .......................................................................................................
__________________________________________________________________________
Wybieram formę zapłaty za kurs (zakreśl wybrane) :
GOTÓWKA
……………………………………………..
podpis rodziców/opiekunów oraz nr dowodu osobistego
(dla rodziców osób niepełnoletnich)
PRZELEW
……………………………………………..
podpis uczestnika
Skąd wiem o kursie: .........................................................................................................