deklaracja przystąpienia do pracowniczego ubezpieczenia na życie

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Pracownicze ubezpieczenie
na życie
Deklaracja
zgody
Deklaracja dla osoby nie będącej pracownikiem
zatrudnionym na umowę o pracę
Prosimy o czytelne wypełnianie drukowanymi literami
Ubezpieczający
Numer polisy
Symbol specyfikacji
symbol wpisać wg specyfikacji
na odwrocie Deklaracji
pieczęć Ubezpieczającego
Wnioskujący
Data podpisania pierwszej umowy z Ubezpieczającym d d m m r r r r
*osoba zatrudniona na pod- Jakim stosunkiem prawnym?
stawie umowy zlecenie lub
związana z Ubezpieczają*kontynuuję ubezpieczenie grupowe
cym innym stosunkiem
na życie u obecnego pracodawcy
prawnym niż umowa
- należy wypełnić
o pracę (zaakceptowane
oświadczenie część A
w ofercie przez UNIQA TU
na Życie S.A.)*
* nie byłem/nie byłam ubezpieczony/a grupowo
na życie u obecnego pracodawcy
- należy wypełnić
oświadczenie część B
współmałżonek
*przystępuję razem (w tej samej dacie)
z współmałżonkiem / rodzicem
*przystępuję w rocznicę; 1-szego dnia miesiąca następującego po zawarciu związku
małżeńskiego lub osiągnięciu pełnoletniości
pełnoletnie dziecko
*kontynuuje ubezpieczenie grupowe
na życie u obecnego pracodawcy
współmałżonka / rodzica
- należy wypełnić oświadczenie
część A
*nie byłem/łam ubezpieczony/a grupowo
na życie u obecnego pracodawcy
współmałżonka / rodzica
- należy wypełnić oświadczenie
część B i C
* ukończyłem 65 rok życia
- należy dodatkowo wypełnić
ankietę medyczną druk
AMU-002
*ukończyłem 65 rok życia
- należy dodatkowo wypełnić
ankietę medyczną
druk AMU-002
Należy podać
imię i nazwisko Ubezpieczonego współmałżonka / rodzica
datę urodzenia współmałżonka / rodzica
Płeć*
kobieta
d d mm r r r r
mężczyzna
Nazwisko
PESEL
Imiona
0Telefon, fax
E-mail
Zajmowane stanowisko / wykonywany zawód
Miejsce zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Warunki ubezpieczenia
Miejscowość
Umowa zawarta zgodnie z OWU, a w przypadku przystąpienia do ubezpieczeń dodatkowych także OWUD, zgodnie z wykazem umów
ubezpieczeń dodatkowych na wniosku i polisie oraz aneksach do polisy.
Suma ubezpieczenia
Składka
Osoba uprawniona
(Udział procentowy musi
sumować się do 100%)
Do odbioru świadczenia w przypadku mojego zgonu wyznaczam:
Nazwisko
Imiona
r r mm d d
PESEL lub data urodzenia
Nazwisko
Imiona
r r mm d d
PESEL lub data urodzenia
1
2
Udział w kwocie
świadczenia
%
Udział w kwocie
świadczenia
%
Oświadczenie - zgoda na zmiany w zakresie ochrony
Niniejszym upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia, do której przystępuje na podstawie niniejszej
deklaracji, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, że w przypadku zmiany na niekorzyść - mam
możliwość wystąpienia z ubezpieczenia.
Czytelny podpis wnioskującego Ubezpieczonego
Część A
Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż:
1.
Nie przebywam obecnie na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14 dni,
2.
Nie mam orzeczonej niepełnosprawności i nie przebywam na rencie.
GOP-MD1
W przypadku podania przez Ubezpieczonego nieprawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego
lub zawarcia umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo
wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku podania nieprawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków
takich informacji przyjmuje się, że wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji.
TAK, mogę podpisać powyższe oświadczenie*
NIE, nie mogę podpisać powyższego oświadczenia*
Podpis wnioskującego o Ubezpieczenie
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreślić
1/2
Część B
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia Wnioskującego
Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż:
1.
Obecnie nie choruję, ani w przeszłości nie chorowałam/em i nie została u mnie rozpoznana żadna z wymienionych chorób:
zawał, stenocardia/choroba wieńcowa, wady serca, tętniak, nadciśnienie tętnicze, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, pylica, gruźlica, udar, wylew, choroba Parkinsona, zapalenie stawów ( RZS, ZZSK), endoproteza stawu biodrowego, rwa kulszowa, białaczka, nowotwór złośliwy, AIDS ( w tym zakażenie HIV), niewydolność nerek,
cukrzyca, hiperlipidemia, hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia, dna moczanowa, niewydolność wątroby, żółtaczka w tym WZW typu A,B,C; depresje, schizofrenie;
2.
Nie mam orzeczonej niepełnosprawności i nigdy nie przebywałam/em na rencie;
3.
Nie przebywałam/em w ciągu 3 ostatnich lat na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni (za wyjątkiem ciąży);
W przypadku podania przez Ubezpieczonego nieprawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego
lub zawarcia umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo
wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku podania nieprawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do skutków
takich informacji przyjmuje się, że wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji.
*TAK, mogę podpisać powyższe oświadczenie
*NIE, nie mogę podpisać powyższego oświadczenia
Podpis wnioskującego o Ubezpieczenie
Część C
Oświadczenie zawodowe
Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż nie wykonuję żadnego z wymienionych w niniejszym oświadczeniu zawodów:
Pracownik budowlany (praca na wysokości powyżej 4 m, przy rozbiórkach budynków, pod ziemią), pracownik tartaku, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod
ziemią, pracownik platformy wiertniczej, pracownik leśny, artysta cyrkowy, kaskader, sportowiec, pilot, nurek, kierowca rajdowy, kierowca przewożący ładunki niebezpieczne
i wybuchowe lub pracownik wykonujący zawody z wykorzystaniem takich materiałów, pracownik służb mundurowych ( w tym między innymi: żołnierz zawodowy, funkcjonariusze
służb specjalnych lub formacji zbrojnych, strażak, policjant, strażnik miejski) oraz inni pracownicy posiadający broń, marynarz / rybak, ratownik górski, wodny, lotniczy, elektryk
pracujący przy napięciu powyżej 1kV, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego, operator dźwigów i suwnic.
W przypadku podania przez Ubezpieczonego nieprawdziwych informacji, Towarzystwo w okresie pierwszych 3 lat od objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego lub zawarcia umowy ubezpieczenia z danym Ubezpieczającym ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, w szczególności, gdy ta informacja zwiększyła prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku podania nieprawdziwej informacji lub zatajenia informacji doszło w sposób umyślny, w razie wątpliwości co do
skutków takich informacji przyjmuje się, że wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego są następstwem podania tychże informacji.
*TAK, mogę podpisać powyższe oświadczenie
*NIE, nie mogę podpisać powyższego oświadczenia
Podpis wnioskującego o Ubezpieczenie
Ochrona danych osobowych
Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe
są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku
o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Art. 27 ust.1 i 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na przetwarzanie moich danych osobowych, również w przyszłości, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego
produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, jak również na posłużenie się przez ten podmiot, a także przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej w celu złożenia propozycji zawarcia umowy.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem Umów Ubezpieczenia, które łączą mnie z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej.
Oświadczenia i zobowiązania
Potwierdzam otrzymanie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia „Rodzina & Odpowiedzialność - Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP - 04” wraz z Ogólnymi Warunkami
Ubezpieczeń Dodatkowych. Oświadczam również, że zapoznałem się z dokumentami, o których mowa w zdaniu powyżej jak również z zapisami polisy oraz aneksów, które
zostały do niej wystawione przed wypełnieniem deklaracji zgody i na ich podstawie wnioskuję o objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia zawartej
pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. a Ubezpieczającym.
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia, do której przystępuję na podstawie niniejszej
deklaracji, wyrażam zgodę na udostępnienie UNIQA TU na Życie S.A. przez podmioty udzielające na moją rzecz świadczeń zdrowotnych, dokumentacji medycznej w rozumieniu
ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, również po mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Udostępnienie
dokumentacji medycznej ma na celu udokumentowanie okoliczności dotyczących mojego stanu zdrowia, uzyskanych świadczeń zdrowotnych oraz ustalenie zasadności
i wysokości świadczeń z umowy ubezpieczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na ujawnienie wobec UNIQA TU na Życie S.A. tajemnicy dotyczącej moich danych, w szczególności
związanych ze stanem zdrowia, zawartych w dokumentacji medycznej.
Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane w niniejszej deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą.
Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupełnienie wniosku i rozszerzenie
zakresu udzielonych przeze mnie informacji o dodatkowe pytania lub dokumenty.
Upoważniam pracodawcę do potrącania składki ubezpieczeniowej z tytułu mojego ubezpieczenia/ubezpieczenia za Współmałżonka/ubezpieczenia za pełnoletnie dziecko**
z mojego wynagrodzenia za pracę, zasiłków chorobowych, macierzyńskich lub innych wypłat umowy o pracę i przekazywania jej na rzecz towarzystwa ubezpieczeń.
Czytelny podpis osoby wnioskującej
czytelny podpis Ubezpieczonego pracownika
(w przypadku pracownika zatrudnionego na inną
umowę niż umowa o pracę jest to jednocześnie zgoda
na potrącanie składek z wynagrodzenia)
(podpis wymagany wyłącznie w przypadku, gdy
o ubezpieczenie wnioskuje współmałżonek / pełnoletnie dziecko ubezpieczonego pracownika; jest
to jednocześnie zgoda na potrącanie składek
za współubezpieczonych z wynagrodzenia pracownika)
Pieczęć i podpis Ubezpieczającego
GOP-MD1
Pieczęć i podpis Pośrednika
•
01 - pracownik nowo przystępujący do ubezpieczenia
•
02 - pracownik zmieniający sumę ubezpieczenia
•
99 - inne (proszę opisać: ...................................................................................................................................................................................)
Dodatkowe informacje:
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreślić
2/2