OŚWIADCZENIE o ilości osób zameldowanych lub

OŚWIADCZENIE
o ilości osób zameldowanych lub zamieszkałych
1. Adres nieruchomości:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Osoba składająca oświadczenie (właściciel, współwłaściciel, użytkownik)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, nr PESEL)
3. Oświadczam, że w wyżej wymienionym lokalu mieszkalnym zamieszkuje następująca ilość
osób:
Prosimy o czytelne wypełnienie poniższej tabeli
Lp.
Nazwisko i imię osoby
zameldowanej lub zamieszkałej
……………………….…………………………………..
miejscowość i data
Data urodzenie
Osoba
Osoba
zameldowana
zamieszkała
(zaznaczyć odpowiednio znak „X”)
………………………………………………………….
podpis składającego oświadczenie