Diagnostyka cytologiczna błony śluzowej nosa Kiedy

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Diagnostyka cytologiczna
błony śluzowej nosa
Kiedy i jak ją wykonać?
S u m m a r y
Nasal cytology is one of the diagnostic methods used in upper respiratory tract diseases, but uniike the
biopsy is the noninvasive method, possible to perform in each agę. Cytograms of healthy people should
consist mainly of epithelial cells - cylindrical, ciiiated in the majority to nonciliated and the goblet. The
proportion between cylindrical and goblet cells should by like 5:1.
Prof. dr hab. n. med.
Bożena
Tarchalska-Kryńska
Katedra
i Zakład Farmakologii
Doświadczalnej
i Klinicznej AM
w Warszawie
Samodzielna Pracownia
Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych AM
w Warszawie
...........................
Cytologia błony śluzowej nosa jest jedną z metod diagnostycznych w chorobach
górnych dróg oddechowych, w odróżnieniu od biopsji błony śluzowej, jest metodą
nieinwazyjną, którą można wykonać w każdym wieku. Cystogram ludzi zdrowych
wykazuje głównie komórki nabłonkowe - walcowate, z przewagą komórek urzęsionych
i komórki kubkowe. Stosunek komórek walcowatych do kubkowych jest jak 5:1.
B
łona śluzowa nosa jest najbardziej dostępną
częścią dróg oddechowych. W ramach podstawowego badania laryngologicznego w rynoskopii przedniej oceniamy: wielkość małżowin nosowych (ich obrzęk, polipowatość, zanik/ przerost), barwę
(blada, sina, żywoczerwona), obecność wydzieliny w
przewodach nosowych (śluzowa, wodnista, ropna).
Ocena morfologiczna błony śluzowej może być przeprowadzona przy pomocy:
1) badania histologicznego materiału tkankowego pobranego w czasie zabiegu operacyjnego np. polipów nosa
2) badania histologicznego wycinka błony śluzowej
(biopsja)
3) badania cytologicznego wymazu z powierzchni błony
śluzowej (cytologia złuszczeniowa)
4) badania cytologicznego popłuczyn z nosa
5) badania cytologicznego wydzieliny wydmuchanej na
szkiełko mikroskopowe (15).
Ocena histologiczna jest bardzo dokładną metodą
topograficzną, oceniającą występowanie wszystkich komórek na całym przekroju przez błonę śluzową, jest jednak metodą inwazyjną i nie może być stosowana w rutynowej diagnostyce ambulatoryjnej. Takie możliwości
stwarza natomiast ocena błony śluzowej nosa metodą
cytologii złuszczeniowej (l).
Cytologia dzieli się na złuszczeniowa i aspiracyjną. W
cytologii złuszczeniowej (eksfoliatywnej) materiał może
pochodzić z różnych narządów pobierany za pomocą
szpatułki, ezy bakteriologicznej, szczoteczki (cytobraszka). Cytologia złuszczeniowa obejmuje również badanie
osadu z płynów lub popłuczyn uzyskanych drogą aspiracji z jam ciała i z niektórych narządów jamistych.
Cytologia aspiracyjną, nazywana też biopsją aspiracyjną cienkoigłową, zajmuje się diagnostyką komórkową
materiałów pobranych za pomocą aspiracji ze zmian chorobowych, najczęściej guzów podejrzanych o zmiany nowotworowe zlokalizowanych w różnych narządach.
Za ojca cytologii złuszczeniowej uważa się Georgie’a
Papanicolaou, który w 1928 roku opisał nową metodę
wykrywania raka narządów rodnych u kobiet, polegającą na ocenie komórek pobranych z wymazów z szyjki
macicy. Ze względu na stosunkowo dużą skuteczność i
niski koszt tej metody została ona włączona w wielu krajach Europy do narodowych programów profilaktyki nowotworów doprowadzając do radykalnego zmniejszenia
liczby przypadków zaawansowanych stadiów raka szyjki
macicy. W Polsce ocena cytologiczna wymazów z szyjki
macicy była kiedyś badaniem profilaktycznym (obowiązującym l raz w roku) u kobiet pracujących zawodowo.
Komórki cystogramów błony śluzowej nosa
Badanie cytologiczne wymazów z powierzchni błony
śluzowej nosa nie jest tak popularne jak cytologia ginekologiczna mimo niewątpliwych zalet jako metoda nieinwazyjna, którą można wykonać w każdym wieku i wielokrotnie powtarzać u tej samej osoby, a przy tym nie wymaga dużych kosztów (l, 12,13).
Po raz pierwszy badanie cytologiczne błony śluzowej nosa wykonał Eyerman i Hansel w 1927 r. oceniając
wymazy u 92 pacjentów stwierdzając obecność wszystkich komórek nabłonka wyścielającego jamy nosa.
Błona śluzowa nosa pokryta jest nabłonkiem migawkowym wielorzędowym walcowatym. Halama i wsp.
oceniając wycinki z jam nosa i zatok pobrane pośmiertnie u 214 osób stwierdzili, że występowanie komórek
urzęsionych zwiększa się w kierunku tylnym jam nosa
Lato 2003 ALERGIA
33
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
(4). W zatokach przynosowych komórki te występowały
w większej ilości, niż w jamach nosowych. Komórki bez
rzęsek występowały na przegrodzie nosa i przedniej
części małżowiny nosowej dolnej i środkowej. Komórek
kubkowych było istotnie mniej w obrębie błony śluzowej
zatok w porównaniu z jamami nosowymi.
W rozmazach cytologicznych mogą występować
wszystkie lub wyłącznie niektóre komórki nabłonkowe:
walcowate urzęsione i nieurzęsione, kubkowe, podstawne, płaskie oraz pojawiać się komórki napływowe takie
jak: neutrofile, eozynofile, mastocyty, limfocyty, monocyty (l, 2, 13, 14).
Komórki walcowate o wielkości 10-50(i posiadają
rąbek migawkowy mogą być w wymazach cytologicznych bez rzęsek lub z bardzo wyraźnymi rzęskami. Te
ostatnie są zawsze komórkami prawidłowego nabłonka
błony śluzowej nosa (7, 8, 14). Cytoplazma komórek
walcowatych jest zasadochłonna, jednorodna, z jądrem
dość dużym umieszczonym przy podstawie. Komórki te
mogą układać się pojedynczo lub w skupiskach. Jeśli w
rozmazie komórki walcowate są położone w przekroju
poprzecznym, mają wtedy wygląd okrągły lub wielokątny
z jądrem położonym pośrodku, skupiska takich komórek wyglądają jak plastry miodu i należy je różnicować z
komórkami podstawnymi.
Komórki kubkowe o wielkości 15-80u, układają się
w wymazach pojedynczo lub w palisady, kształt ich
zależy od fazy wydzielniczej. Jeśli komórki zawierają
dużą ilość wydzieliny są bardzo rozdęte (balony) z jasną
cytoplazmą i jądrem zepchniętym ku podstawie, często
spłaszczonym (księżycowatym). Są to komórki występujące w cytogramach ludzi zdrowych a ich stosunek do
komórek walcowatych jest najczęściej 1:5. Wzrost obecności tych komórek i przewaga komórek z dużą ilością
wydzieliny świadczy już jednak o patologii (9, 10).
Komórki podstawne o wielkości 8-12u. są okrągłe, z dużym okrągłym jądrem zajmującym większą
część komórki. Komórki te są macierzystymi dla komórek walcowatych i kubkowych, od nich zaczyna się regeneracja nabłonka. W warunkach prawidłowych nie
ulegają złuszczeniu i nie powinny znajdować się w rozmazach cytologicznych.
Komórki płaskie (nabłonka płaskiego) mogą to być
komórki największe najczęściej o wielkości 35-60u,, są
wielokątne, o różowej cytoplazmie, z małymi bardzo
silnie jednolicie wybarwionymi na fioletowo jądrami,
położonymi w samym środku komórki. Mogą układać
się w skupiskach. Jeśli w cytogramach przeważają te
komórki w różnym stadium rozwoju i był materiał pobrany prawidłowo świadczy to o patologii.
Z komórek napływowych najczęściej w rozmazach
występują granulocyty wielojądrowe obojętnochłonne (neutrofile) o wielkości 10-12u, posiadają charakterystyczne 2-5 segmentowe, poprzewężane jądro komórkowe, które w barwieniu hematoksyliną wybarwia
się na fioletowo. Jako pojedyncze komórki są często
obecne w cystogramach błony śluzowej nosa ludzi
zdrowych. W nieżytach infekcyjnych mogą być jedynymi komórkami wymazu.
34
ALERGIA Lato 2003
Granulocyty kwasochlonne (eozynofile) o wielkości 10-14u w cytoplazmie mają charakterystyczne
kuliste ziarnistości, które w barwieniu hamatoksylinąeozyną wyglądają jak czerwony kawior. Występowanie
tych komórek napływowych i ich odsetek w wymazach
z błony śluzowej jest zawsze bardzo znaczącą wskazówką diagnostyczną, świadczącą o nasileniu procesu
zapalenia nie tylko alergicznego. Jedynie przy stwierdzeniu obecności eozynofilów w cytogramach błony
śluzowej nosa u chorych z niealergicznym nieżytem
nosa można potwierdzić rozpoznanie eozynofilowego
niealergicznego nieżytu nosa (5, 10).
W rozmazach z błony śluzowej nosa sporadycznie
mogą występować monocyty (komórki o właściwościach
żernych) i limfocyty. Monocyty o wielkości 15-20u, posiadają piankowate, owalne lub nerkowate jądro. Limfocyty
są komórkami o średnicy 6-9u o intensywnie wybarwionym dużym jądrze, otoczonym wąskim rąbkiem cytoplazmy. Mastocyty (komórki tuczne) duże komórki o
średnicy 15-30u, w wymazach błony śluzowej nosa występują sporadycznie, ponieważ są komórkami łatwo
ulegającymi uszkodzeniu, wymagają specjalnej metody
barwienia. Łatwiej je wykazać w materiale tkankowym
metodą histologiczną (2).
Niekiedy w wymazach cytologicznych są obecne erytrocyty mimo braku makroskopowo widocznych uszkodzeń błony śluzowej w badaniu rynoskopowym
Organizacja badań cytologicznych
błony śluzowej nosa
Celem przeprowadzenia badania cytologicznego
może być:
1. badanie diagnostyczne
a) badanie wstępne np. objawy sugerujące alergiczny nieżyt nosa przy braku możliwości wykonania testów skórnych alergicznych - konieczność późniejszego potwierdzenia wstępnego
rozpoznania !.
b) badanie różnicujące np. odczyn zapalenia alergicznego i zapalenia infekcyjnego, zwłaszcza u
dzieci z alergicznym nieżytem nosa.
c) określenie cytologicznej postaci niealergicznego
nieżytu nosa
2. badanie monitorujące skuteczność prowadzonej
terapii
a) badania przed i po zabiegu operacyjnym
b) badania przed i po zastosowaniu farmakoterapii, zwłaszcza przewlekłej
c) potwierdzenie wskazań lub przeciwwskazań cytologicznych do zastosowania danego leku/terapii.
Na właściwe rozpoznanie cytologiczne mają wpływ:
prawidłowe pobranie materiału (świadome wybranie
miejsca), dobre utrwalenie, odpowiednie barwienie i fachowa ocena preparatu mikroskopowego. Ocena mikroskopowa powinna być prowadzona metodą ślepej próby i dopiero po jej wykonaniu przeprowadzona
identyfikacji a danych pacjenta (14).
Materiał do oceny cytologicznej powinien być pobierany po uprzedniej dokładnej ocenie jam nosowych
D I A G N O S T Y K A
(warunków anatomicznych, obecności wydzieliny i wyglądu błony śluzowej). Pobieranie materiału do badania cytologicznego jest niepotrzebne, jeśli są
obecne makroskopowe zmiany patologiczne np.
duża ilości ropnej wydzielmy, strupów pokrywające
błonę śluzową, uszkodzone naczynie krwionośne.
Diagnostyczne badanie cytologiczne jest najbardziej celowe, jeśli lekarz nie widzi istotnych zmian
patologicznych w czasie wziernikowania jam nosa
a pacjent zgłasza objawy. Wyjątek stanowią polipy
nosa. Ocenie cytologicznej podlega wtedy błona śluzowa niezmieniona polipowato.
Najczęściej materiał pobieramy z małżowiny nosowej dolnej l cm od przedniego jej brzegu i ocenie podlegają obie jamy nosowe (l, 3). Można dodatkowo pobierać materiał z innych miejsc (cytologia celowana).
Materiał na szkiełku podstawowym utrwalany jest
najczęściej przy pomocy cytofixu lub 96% alkoholu,
inne utrwalacze stosowane są w zależności od metody
barwienia np. przy barwieniu mastocytów. Najczęściej
wykonywane barwienia to H-E (hematoksylina-eozyna).
Cytologiczną ocenę wymazów błony śluzowej nosa
może być ogólna, opisowa lub można tworzyć cystogramy stosując metodę odsetkowej oceny występowania poszczególnych komórek nabłonkowych i napływowych. Ten ostatni sposób oceny jest konieczny przy porównywaniu poszczególnych wyników np. przy ocenie
terapii. Ocena cytologiczna powinna kończyć się wnioskiem cytologicznym.
Zasadą podstawową mikroskopowania jest przejrzenie najpierw całego preparatu posuwając się „z góry
do dołu” i określić, w jaki sposób jest reprezentatywny:
- materiał reprezentatywny,
- ocena preparatu ograniczona ale możliwa (np. miejscami zbyt gruba warstwa komórek, artefakty, dużo
krwinek czerwonych),
- ocena preparatu niemożliwa (np. brak komórek,
jeden duży zlep, złe barwienie). Tylko preparaty reprezentatywne pozwalają na ustalenie miarodajnego rozpoznania cytologicznego.
K L I N I C Z N A
niach górnych dróg oddechowych i nie może
nigdy zastępować innych np. testów skórnych w
diagnostyce alergicznych nieżytów nosa.
n
1
RYSUNEK
Obraz błony śluzowej nosa
Nabłonek prawidłowy
Infekcja
1
RYCINA
Podsumowanie
Na koniec chciałabym podkreślić, że ocena cytologiczna błony śluzowej nosa jest jednym ze
stosowanych badań diagnostycznych w schorze-
Uszkodzenie nabłonka przez niekontrolowane przyjmowanie
kropli do nosa
Piśmiennictwo
1. Bryan W.T.K., Bryan M.P.: Cytology diagnosis In otolaryngology. Tr. Am. Acad. Ophth. 1959,63,597-612. 2. Bryan W.T.K., Bryan M.P.: Significance of
mast cells in nasal secretions. Tr. Am. Acad. Ophth. 1959, 63, 613-627. 3. Gilain L., Escudier E., Chapelin C.: Le technique du brossage dans 1’analyse cytologique de la muqueuse nasale. Ann. Oto-Laryng., 1992,109, 337-401. 4. Halama A.R., Decreton S., Bijloos J.M., Clement P.A.R.: Density of
epithelial cells m the normal human nose and the paranasal sinus mucosa. A scanning electron microscopic study. Rhynology, 1990, 28, 25-32. 5.
Meltzer E.O., Orgel H.A., Jałowayski A.A. Cytology. W: Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Red.: Mygind N., Naderio R.M., Munkgaard,
Copenhage, 1993,66-81. 6. Miszke A., Ilig J., Winiarski J., Chomiak E.: Obrazy cytologiczne alergicznych nieżytów nosa w świetle badań histopatologicznych. Otolaryngol. Poi. 1983, 37, 188-190. 7. Misze A., Sanokowska E., Chomiak E.: Cytologia zdrowej błony śluzowej nosa. Otoleryngol. Poi.
1985, 39, 25-31. 8. Misze A., Sankowska E.: Nowe normy cytologiczne dla śluzówki nosa. Otolaryngol. Poi. 1994, 48, 344-347. 9. Tarchalska-Kryńska
B., Zawisza E., Rapiejko P.: Alergen-induced changes In mucosa cytograms in hay fever. Ann Agric Environ Med 1996, 3, 1-5 10. Tarchalska-Kryńska
B., Zawisza E.: Znaczenie cytogramów błony śluzowej w diagnostyce całorocznych niealergicznych nieżytów nosa. Otolaryngologia polska, 1997,
60, supl. 24, 748-451. 11. Tarchalska-Kryńska B.: Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa u dzieci z przerostem migdałka gardłowego. Część I. Poi.
Merk. Lek., 2001, 60, 405-407. 12. Tarchalska-Kryńska B., Modrzyński M.: Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa u dzieci z przerostem migdałka
gardłowego. Część II. Poi. Merk. Lek., 2001, 60, 408-410. 13. Tarchalska-Kryńska B., Tupieka-Kołodziejska A., Kornacka M.K.: Cytological evaluation
of the nasal mucosa In neonates from multiple pregnancies (twins and triples). Gemellological review. June, 2002, 91-95. 14. Tarchalska-Kryńska
B.: Próby obiektywizacji oceny farmakoterapii w nieżytach górnych dróg oddechowych z uwzględnieniem parametrów klinicznych I morfologicznych.
Praca habilitacyjna, Warszawska Akademia Medyczna, 1995. 15. Welch M. J., Meltzer E.O.: Comparison oftwo different techniques for obtaining
specimens for nasal cytology nose-blowing vs. nasal mucosal scraping. J. Allergy Clin. Immunol. 1991, 87, 144-148.
Lato 2003 ALERGIA
35