WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego

Numer wniosku
(nadaje Urząd Gminy )
Łęczyca, dn. ........................... 2015 r.
WÓJT GMINY ŁĘCZYCA
WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016
(Termin złożenia wniosku 15 września 2015 r.)
I.
WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć)
RODZIC
II.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
ADRES
ZAMESZKANIA
4.
PESEL
5.
NUMER TELEFONU
DANE UCZNIA: (poz. nr 1, 2, 7, 8 w tabeli nie wymagają uzupełnienia w przypadku pełnoletniego
ucznia będącego jednocześnie wnioskodawcą).
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
4.
5.
DYREKTOR SZKOŁY
DANE WNIOSKODAWCY:
1.
III.
PEŁNOLETNI UCZEŃ
IMIĘ I NAZWISKO
MATKI
IMIĘ I NAZWISKO
OJCA
DATA I MIEJSCE
URODZENIA
6.
PESEL
7.
ADRES
ZAMIESZKANIA
8.
NAZWA SZKOŁY
9.
KLASA/ROK NAUKI
10. TYP SZKOŁY
PODSTAWOWA
GIMNAZJALNA
LICEUM
TECHNIKUM
ZSZ
POLICEALNA
INNA .....................................
* niepotrzebne skreślić/ poprawne zaznaczyć
1
VI. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY
(Wypełnia szkoła)
.........................................
........................... dn. ..........................
( pieczęć szkoły )
POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY
Na podstawie: art. 106 § 6 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
Postępowania Administracyjnego oraz w związku z art. 90 n ust. 2 pkt. 1 Ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty.
postanawiam:
Wydać opinię *pozytywną / negatywną w sprawie przyznania uczniowi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
( Imię i nazwisko ucznia )
uczęszczającego do klasy ...................... Szkoły ......................................................
............................................................................................................................
(Nazwa Szkoły)
świadczenia pomocy materialnej o charakterze edukacyjnym.
uzasadnienie:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
(wypełnia Dyrektor Szkoły)
Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia za moim pośrednictwem
zażalenia do Wójta Gminy Łęczyca w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia.
podpis wychowawcy
podpis dyrektora
* niepotrzebne skreślić
Otrzymują:
1. Wójt Gminy Łęczyca
2. Szkoła
3. ............................................................................
(wnioskodawca)
2
V. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ RODZINY UCZNIA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE W MIESIĄCU
POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU
V.1) Imię i nazwisko osoby
składającej oświadczenie:
V.2) Seria i nr dowodu osobistego :
V.3) Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe:
L.P.
IMIĘ I NAZWISKO
1.
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
STATUS ZAWODOWY
(pracuje, uczy się, bezrobotny)
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
V.4)
L.P
Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:
WYSOKOŚĆ DOCHODU
ŹRÓDŁO DOCHODU
NETTO W ZŁ
1.
Wynagrodzenie ze stosunku pracy
2.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również
zagraniczne, świadczenia przedemerytalne
3.
Zasiłek dla bezrobotnych
4.
Zasiłki z pomocy społecznej (stałe i okresowe)
5.
Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
(z wyjątkiem jednorazowych)
6.
Zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne
7.
Alimenty
8.
Dodatek mieszkaniowy
Dochody z gospodarstwa rolnego
9.
(obliczamy ilość ha przeliczeniowych x 250 zł,
odejmujemy miesięczną składkę KRUS)
10. Dochody z działalności gospodarczej
11. Umowy o dzieło lub zlecenia
12.
Pobierane stypendia (o charakterze socjalnym ze środków
publicznych)
13. Inne dochody
ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
3
VI.1) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r.
Nr 88 poz. 553, z późn. zm.) – „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”– oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się
niezwłocznie powiadomić WÓJTA GMINY ŁĘCZYCA o ustaniu przyczyn, które stanowiłyby podstawę
przyznania stypendium szkolnego.
VI. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych
z
przyznaniem
pomocy
materialnej
o
charakterze
socjalnym,
zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm.).
VII. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
RODZINA JEST PEŁNA:
 TAK
 NIE
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
1. BEZROBOCIE
2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
4. WIELODZIETNOŚĆ
5. BRAK UMIJEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ
6. ALKOHOLIZM
7. NARKOMANIA
Wniosek uzasadniam:
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
1.
CAŁKOWITE
LUB
CZĘŚCIOWE
POKRYCIE
KOSZTÓW
UDZIAŁU
W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH
POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE
W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA,
A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA
SZKOŁĄ. WPISAĆ RODZAJ ZAJĘĆ:................................................................
……..............................................................................................................
…................................................................................................................
2.
POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM – REFUNDACJI
ZAKUPÓW (W SZCZEGÓLNOŚCI: PODRĘCZNIKÓW, ZESZYTÓW I PRZYBORÓW
SZKOLNYCH,
POMOCY
NAUKOWYCH,
SŁOWNIKÓW,
ENCYKLOPEDII,
EDUKACYJNYCH
PROGRAMÓW
KOMPUTEROWYCH,
ATLASÓW,
LEKTUR
SZKOLNYCH, ODZIEŻ SPORTOWA NA LEKCJE WF, ARTYKUŁÓW ZWIĄZANYCH Z
NAUKĄ ZAWODU W SZCZEGÓLNOŚCI: ODZIEŻY OCHRONNEJ, ARTYKUŁÓW I
WYPOSAŻENIA DO REALIZACJI DODATKOWYCH ZAJĘĆ SZKOLNYCH LUB
POZASZKOLNYCH).
3.
CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH
Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (dotyczy uczniów
szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................
(data)
............................................................................
(podpis wnioskodawcy)
4
IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1) w przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
(np. zasiłki stałe, okresowe)
•
Zaświadczenie wydane przez właściwy Ośrodek Pomocy Społecznej
2) w innych przypadkach
•
dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów rodziny zgodnie z ustawą
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64 poz. 539 z późn. zm.)
L.P
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1.
Zaświadczenie o wysokości dochodów z zakładu pracy.
Zaświadczenie o korzystaniu (bądź nie korzystaniu) ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej wydane przez Ośrodek Pomocy Społecznej.
Odcinek renty/emerytury lub stosowne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia.
Stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie
z innych źródeł niż wymienione w pkt. 2-3.
Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy potwierdzające status
osoby bezrobotnej oraz wskazujące wysokości zasiłku dla bezrobotnych.
Kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób
w rodzinie potwierdzona przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym
dokumentującym
faktyczną
wysokość
otrzymywanych
alimentów
lub
zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji
alimentów wraz z wysokością wyegzekwowanych kwot.
Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli
członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia na rzecz osoby
spoza rodziny.
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranym
(bądź nie pobieranym) zasiłku rodzinnym wraz z dodatkami.
Zaświadczenie o wysokości lub decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy na
miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
Zaświadczenie o wysokości otrzymywanego stypendium o charakterze socjalnym
ze środków publicznych .
Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej
w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w wymaganym roku
kalendarzowym.
Poświadczenie opłacenia składek KRUS
Inne dokumenty potwierdzające zawarte we wniosku informacje (np. orzeczenie
o niepełnosprawności).Wpisać jakie?...............................................................
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ILOŚĆ
ZAŁ.
Wszystkie dokumenty potwierdzające dochód należy dostarczyć za miesiąc
poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca
w którym wniosek został złożony.
Stypendium refunduje koszty poniesione na następujące wydatki szkolne
z których uczeń korzysta w roku szkolnym 2015/2016:
podręczniki, słowniki i encyklopedie,
przybory szkolne, plecaki szkolne, kalkulator, zeszyty, bloki rysunkowe, papier do
drukarki, tusz do drukarki,
biurko szkolne, fotel obrotowy, lampka do biurka,
odzież sportowa na lekcje w-f:
a) spodenki sportowe bądź spodnie sportowe ( max. 3 szt. na rok szkolny )
b) koszulki sportowe ( max. 3 szt. na rok szkolny )
c) bluza ( max 3 szt. na rok szkolny
d) obuwie sportowe typu adidas, tenisówki ( max. 3 szt. na rok szkolny ),
opłata za zieloną szkołę,
dodatkowe zajęcia edukacyjne (np. opłata za naukę języków obcych, za basen itp.),
bilety miesięczne za dojazd uczniów do szkoły ( refundowana kwota pomniejszona
będzie o wysokość zasiłku na dojazdy przyznaną przez GOPS ).
Dokumentem potwierdzającym zakup jest imienna faktura wystawiona na
ucznia bądź rodzica.
5