Starostwo Powiatowe w Zambrowie ZGŁOSZENIE

ROBOTY BUDOWLANE
................................ , dnia............ ……..
…………………….
(imię i nazwisko)
……………………..
(adres zamieszkania)
…………………….
(kod pocztowy i poczta)
……………………..
(nr telefonu kontaktowego)
Starostwo Powiatowe w Zambrowie
ZGŁOSZENIE
Zgodnie z art. 29 ust. 2 oraz art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz. 1118 z późn.
zm.) zgłaszam zamiar wykonania robót budowlanych na działce o numerze
ewidencyjnym ........................................................ położonej przy ul ...............................................................................
w ...............................................................gmina .................................................
Rodzaj, zakres i sposób wykonania robót:
1. Nazwa obiektu ..............................................................................................................................................................
2. Wymiary obiektu:.
 Długość……................m, szerokość ............................ m, wysokość ........................ m.
 inne dane techniczne obiektu .....................................................................................................................................
3. Opis robót:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...
4. Sposób wykonywania robót: ............................................................................................................................ ………
(sposób gospodarczy, montaż prefabrykatów, itd..)
Termin rozpoczęcia robót: ......................................... ……. (co najmniej 30 dni po dacie zgłoszenia robót)
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Do zgłoszenia dołącza się:
1. Podpisana przez inwestora mapę sytuacyjną z naniesioną lokalizacją obiektu, którego dotyczy zgłoszenie.
2. Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
3. W zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi
przepisami