formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W KONFERENCJI:
VIII OGÓLNOPOLSKIEJ KONFERENCJI
EDUKACJA DLA BEZPIECZEOSTWA
„CZŁOWIEK WOBEC PROBLEMÓW BEZPIECZEOSTWA
W XXI WIEKU”
IMIĘ I NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………………………….
STOPIEO / TYTUŁ NAUKOWY…………………………………………………………………………………………………..
MIEJSCE ZATRUDNIENIA…………………………………………………………………………………………………………
DANE KONTAKTOWE: ADRES KORESPONDENCYJNY, TELEFON, MAIL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................
DANE DO WYSTAWIENIA FAKTURY*
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………...........................................
Instytucja: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…
NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………..………………...
Upoważniam WSB do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy za uczestnictwo
w konferencji:
VIII OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWA: EDUKACJA DLA BEZPIECZEOSTWA „CZŁOWIEK WOBEC
PROBLEMÓW BEZPIECZEOSTWA W XXI WIEKU”.
………………………………………
………………………………………..
Imię i nazwisko
Podpis
ADRES DO KORESPONDENCJI
Wyższa Szkoła Bezpieczeństwa
Wydział Studiów Społecznych w Gdańsku
VIII Ogólnopolska Konferencja Naukowa „Edukacja dla
Bezpieczeństwa”
ul. Marynarki Polskiej 15
80-557 Gdańsk
e-mail: [email protected]
Tel.: 58 341 98 51
Wyższa Szkoła Bezpieczeństwa NIP: 7781423778
ING Bank Śląski, nr konta:
‘
82 1050 1520 1000 0023 2843 8276
koniecznie z dopiskiem: „GDANSK KONFERENCJA 2012”.
*Faktura VAT będzie wystawiona jedynie dla osób, które uzupełnią wszystkie dane w tej rubryce.
AUTOR (AUTORZY) ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
TYTUŁ WYSTĄPIENIA……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
STRESZCZENIE WYSTĄPIENIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
*Artykuły zostaną opublikowane w recenzowanej monografii naukowej o tytule: „Edukacja dla
Bezpieczeostwa” do kooca 2012 r. Uczestnicy Konferencji otrzymają egzemplarz autorski monografii bez
dodatkowych opłat.
** Tekst wystąpienia wraz z płytą (Microsoft Word 95-2000, XP, Vista) powinien byd przekazany do sekretariatu
Konferencji najpóźniej do 30 marca 2012 r.
Opłata konferencyjna wynosi 270 zł i obejmuje: wydanie recenzowanej monografii, materiały konferencyjne,
przerwy kawowe oraz imprezy towarzyszące. Całkowity koszt konferencji jest uzależniony od ilości noclegów
i posiłków zarezerwowanych przez uczestnika.
Proszę o zaznaczenie odpłatnych noclegów (postawid znak „X” w wybranych kwadratach):
MIEJSCE NOCLEGU
18 / 19 IV
TERMIN
19 / 20 IV
W Domu Wczasowym „Rzemieślnik” – 90 zł (koszt jednego noclegu)
Proszę o odpłatne zarezerwowanie wyłącznie posiłków w terminach (postawid znak „X” w wybranych kwadratach):
RODZAJ I TERMIN POSIŁKU
Śniadanie w cenie – 15 zł
Obiad w cenie - 25 zł
Kolacja w cenie – 20 zł
TERMIN
18 IV
19 IV
20 IV
-------------------------
Łączna kwota, przekazana na konto seminaryjne: nocleg …….. zł + wyżywienie ……. zł + opłata konferencyjna
- 270 zł = ……. zł
Kopię dowodu wpłaty prosimy dołączyd do formularza zgłoszeniowego, a oryginał dowodu
wpłaty przedstawid w dniu rozpoczęcia konferencji w Sekretariacie Konferencji.
Warunkiem uczestnictwa jest nadesłanie wypełnionej i podpisanej karty zgłoszeniowej
zawierającej tytuł artykułu i streszczenie oraz uiszczenie opłaty konferencyjnej na konto
organizatora (nr konta w formularzu) nie później, niż do 29 lutego 2012 r. oraz nadesłanie
pełnego tekstu artykułu do dnia 30 marca 2012 r.
Data ………………………………..
Podpis ………………………………..