Nie * Nie * Nie * Nie

………………………………………………….
Szczecin, dnia ………………………........................
Imię i nazwisko
…………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………
PESEL
O Ś WI AD C ZE N I E
Świadomy/a i pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
(Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zmianami) za złożenie fałszywego oświadczenia
oświadczam, że w okresie od ……….………………… do ………………………………:
1. Podjąłem/am zatrudnienie, inna pracę zarobkową ………………...
2. Zarejestrowałem/am działalność gospodarczą……………………..
Tak
□ Nie □
*
Tak
□ Nie □
*
- działalność zawieszona od dnia ……………………………
- deklarowana data podjęcia działalności gospodarczej …………..
3. Osiągnąłem/am dochody z innego tytułu niż praca lub inna
praca zarobkowa w wysokości przekraczającej połowę
najniższego wynagrodzenia ……………………………………….
6. Jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia ……………...
□ Nie □
Tak □ Nie □
Tak □ Nie □
Tak □ Nie □
7. Uzyskałem/am prawo do emerytury, renty z tytułu
niezdolności do pracy, renty socjalnej lub szkoleniowej,
świadczenia pielęgnacyjnego lub dodatku do zasiłku
rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka
i utraty prawa do zasiłku …………………………………………...
Tak
4. Podjąłem/am naukę w szkole w systemie dziennym ………………
5. Uczestniczyłem/am w szkoleniu lub stażu organizowanym przez
inny podmiot niż powiatowy urząd pracy …………………………
8. Moje oświadczenie na temat tytułu ubezpieczenia
członków mojej rodziny jest aktualne ……………………………..
9. Moje dane osobowe w karcie rejestracyjnej, w tym adres do
korespondencji, są nadal aktualne ………………………………....
……………………………………………………
podpis pracownika przyjmującego oświadczenie
* należy zaznaczyć prawidłową odpowiedź
Tak
□ Nie □
Tak □ Nie □
Tak □ Nie □
………………………………………………..
podpis bezrobotnego
*
*
*
*
*
*
*