KARTA CZŁONKOWSKA SEKCJA ULTRASONOGRAFII

KARTA CZŁONKOWSKA
SEKCJA ULTRASONOGRAFII
POLSKIEGO TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO
Przewodniczący:
Sekretarz:
Adres:
Tel.:
Fax.:
e-mail:
dr hab. n. med. Marek Pietryga
dr n.med. Rafał Iciek
Sekcja USG PTG, ul. Polna 33, 60-535 Poznań
061/ 841-93-34
061/ 841-96-47
[email protected]
DEKLARACJA PRZYNALEŻNOŚCI
DO SEKCJI ULTRASONOGRAFII
POLSKIEGO TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO
Imię:
...............................................................................................................
Nazwisko:
...............................................................................................................
Tytuł naukowy:
...............................................................................................................
Specjalność:
...............................................................................................................
Miejsce pracy:
...............................................................................................................
Stanowisko:
...............................................................................................................
Telefon:
...............................................................................................................
E-mail:
...............................................................................................................
Adres
do korespondencji:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Zgłaszam chęć przynależenia do Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego oraz wyrażam gotowość do aktywnego udziału w pracach Sekcji.
___________________
(miejscowość, data)
_____________________
(podpis)