ZGŁOSZENIE WYJAZDU PRACOWNIKA UAM ZA GRANICĘ

Pieczątka jednostki
ZGŁOSZENIE WYJAZDU PRACOWNIKA UAM ZA GRANICĘ
WNIOSEK NALEŻY SKŁADAĆ NAJPÓŹNIEJ 7 DNI PRZED PLANOWANYM WYJAZDEM
Tytuł, imię i nazwisko, stanowisko
Miejsce pracy
e-mail
Dokładny adres zameldowania (z kodem), numer telefonu kontaktowego
Wyjazd do: kraj
miasto
Termin wyjazdu*
Instytucja przyjmująca
Rodzaj wyjazdu**: stypendium, staż naukowy, konferencja, kwerenda, wykłady, kursy itp. (proszę wymienić)
KOSZTY WYJAZDU
Źródło finansowania
Zgoda dysponenta środków
(DS.,BW,Grant***,inne) (poświadczona jego własnoręcznym podpisem)
Podróż:
Samolot
pociąg
Sam.służbowy
Autobus
prom
Sam.prywatny nr rej __________ poj. silnika________
Wiza:
Pośrednictwo wizowe:
Polisa ubezpieczeniowa
(data urodzenia)
Ryczałt na dojazd:
tak
nie
Diety pobytowe: _____(ilość)
Diety hotelowe: ______(ilość)
Ryczałt hotelowy: _____(ilość)
Wpisowe: (kwota)
Inne:
________________________________________
Podpis osoby zgłaszającej wyjazd
_________________________________
Akceptacja Kierownika Jednostki
________________________________________
Akceptacja Dziekana Wydziału
_______________________________
Akceptacja Rektora UAM
*Wyjazd do 1 miesiąca odbywa się w ramach urlopu płatnego na zasadzie del. służbowej. Formalności urlopowe dot. wyjazdów pow. 1
miesiąca załatwia Dział Kadr i Organizacji zgodnie z zasadami udzielania urlopów związanych z wyjazdami zagranicznymi w UAM
** proszę dołączyć zaproszenie
*** w przypadku finansowania z grantu KBN zgłoszenie należy potwierdzić w Dziale Nauki i Współpracy z Gospodarką – patrz druga strona
1
2
*wypełnić w przypadku, gdy polisa ubezpieczeniowa nie jest finansowana ze środków UAM
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zobowiązuję się wykupić przed wyjazdem za granicę polisę ubezpieczeniową
obejmującą zabezpieczenie ryzyka utraty życia lub zdrowia na okres pobytu za granicą łącznie
z podróżą.
_____________________________
data i czytelny podpis osoby wyjeżdżającej
_____________________________________________________________________________________
WYPEŁNIA DZIAŁ KADR I ORGANIZACJI
Nr sprawy DKiO: ________________________
q
q
q
q
q
Wyjazd szkoleniowy do 1 m-ca
w terminie
Urlop siódemkowy
w terminie
Urlop naukowy (rozprawa habilitacyjna)
w terminie
Urlop naukowy (rozprawa doktorska)
w terminie
Urlop naukowy bezpłatny
w terminie
________________________
podpis pracownika DKiO
_____________________________________________________________________________________
Potwierdzenie zgodności przez Dział Nauki i Współpracy z Gospodarką w przypadku finansowania wyjazdu z
grantu KBN