Formularz ucznia - Gimnazjum nr 16 im. Fryderyka Chopina w Lublinie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO KLASY I
Gimnazjum nr 16 im. Fryderyka Chopina w Lublinie
1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imiona (także drugie)
Data i miejsce urodzenia
DATA:
MIEJSCE:
Adres stałego zameldowania
(pełna nazwa ulicy z imieniem
patrona, kod, miejscowość)
Adres zamieszkania – wpisać jeśli jest
inny niż zameldowania (pełna nazwa ulicy z
imieniem patrona, kod, miejscowość)
NUMER PESEL DZIECKA
DANE DO POTWIERDZENIA REALIZACJI OBOWIĄZKU SZKOLNEGO
Obecna szkoła podstawowa, do
której uczęszcza uczeń
Nazwa i nr gimnazjum obwodowego
(tzn. gimnazjum, w obwodzie
którego uczeń jest zameldowany
na stałe)
DEKLARACJE
Zgoda rodziców (prawnych
opiekunów) na objęcie dziecka
opieką zdrowotną przez
pielęgniarkę w szkole
Proszę o zorganizowanie
□ TAK
□ NIE
nauki religii
nauki etyki
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ dziennikarsko-medialna (drugi język: niemiecki)
□ sportowa o profilu: piłka nożna (drugi język: niemiecki)
□ ogólna (drugi język: niemiecki)
□ ogólna (drugi język: francuski )
Klasy (do wyboru):
□ europejska z zaawansowanym jęz. angielskim
- można zaznaczyć trzy klasy : 1, 2 i 3
test kwalifikujący, (drugi język: niemiecki)
wyboru
□ europejska z zaawansowanym jęz. angielskim
- w każdej klasie jest kontynuacja
test kwalifikujący, (drugi język: francuski)
języka angielskiego
□ matematyczno-geograficzna (drugi język: niemiecki)
□ matematyczno-informatyczna (drugi język: niemiecki)
□ medyczna (drugi język: francuski)
□ klasa piłki ręcznej chłopców (drugi język niemiecki)
Szkoła umożliwia bezpłatne przygotowanie do międzynarodowego egzaminu z języka niemieckiego
Fit 1 i Fit 2 (poziom A1 i A2)
2. DANE DODATKOWE
WIZERUNEK DZIECKA
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym
internetowych, związanych z życiem szkoły)
□ TAK
□ NIE
INFORMACJA DOT. TREŚCI WNIOSKU:
Oświadczam, iż wszystkie podane dane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135)
przyjmuję do wiadomości, że:
 administratorem danych jest Gimnazjum nr 16 im. F. Chopina w Lublinie z siedzibą przy ul. Poturzyńskiej 2 w Lublinie;

dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku nauczania;
 dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych,
związanych z życiem szkoły, dziennikiem elektronicznym oraz platformą zdalnego nauczania;
 dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa;
 przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania;
 wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na tablicy informacyjnej w budynku szkoły;
 dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celami podanymi powyżej.
Data.................................................
………………………………………………………
Podpis rodzica
………………………………………………………
Podpis rodzica