Izolowane alergiczne zapalenia spojówek

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Izolowane alergiczne
zapalenia spojówek
S u m m a r y
Usually in diseases of allergic origin are involved several organs. In this paper we describe some allergic
eye diseases, which may occur in normal persons not with atop predisposition’s. We discussed: acute
allergic conjunctivitis (AAC), giant papillary conjunctivitis (GPC), contact blepharoconjunctivitis, superior
limbic keratoconjunctivitis (SLK), superficial punctate keratitis (SPK).
............................
Mówiąc o alergii zwykle myślimy o schorzeniach wielu narządów. Choroby
alergiczne występują u około 25% populacji, a alergiczne zapalenie spojówek
jest najczęstszą jego formą, zwłaszcza u dzieci i osób młodych. Zazwyczaj oczna
manifestacja alergii towarzyszy schorzeniom innych narządów, występujących na
tym podłożu, takich jak: atopowe zapalenie skóry, pyłkowica czy astma oskrzelowa.
N
arząd wzroku, podobnie jak i inne narządy może
być miejscem ostrych i przewlekłych schorzeń
alergicznych. Objawy pojawiają się nagle i zwykle
dokuczliwe dla pacjenta. Spojówka jest najczęstszym miejscem odczynu alergicznego, ze względu na jej bezpośredni kontakt z alergenami środowiska zewnętrznego. W
przypadku sezonowego alergicznego zapalenia spojówek
(SAC) objawy oczne u większości osób współwystępują z
katarem siennym (SAR) przyjmując typową postać pyłkowicy. SAC często też, nawet o kilka lat może wyprzedzać objawy sezonowego alergicznego nieżytu nosa (SAR).
Pierwsze statystyki próbujące ocenić problem alergii
ocznej niezależnie od alergii nosa datują się na lata 90.
Według Bielorego alergia oczna dotyczy 5- 22% populacji, w
zależności od regionu, a z tego połowa to przypadki SAC.
Alergia to reakcja nadwrażliwości zainicjowana przez mechanizmy immunologiczne lub będące osobniczo zmienną
nieprawidłową reakcją na różnorodne bodźce o niejasnym patomechanizmie. Do tej drugiej grupy nadwrażliwości należą
nieprawidłowe reakcje na niektóre leki czy pokarmy, bodźce
mechaniczne czy fizykalne. W obrazie klinicznym mogą być
nie do odróżnienia od reakcji alergicznych o podłożu immunologicznym. Reakcje alergiczne mogą przebiegać z udziałem przeciwciał lub komórek zapalnych. W większości schorzeń alergicznych są to przeciwciał klasy IgE, rzadziej IgG. IgE
zależna reakcja jest najlepiej poznana i to ona odpowiada za
objawy SAC i PAC. Reakcje typu II III, IV, czyli cytotoksyczne występują najczęściej przy nadwrażliwości na leki, środki dezynfekcyjne czy chemiczne.
Alergia IgE zależna może przebiegać w organizmie
atopowym lub nie wykazującym cech atopii. Podłoże atopowe oznacza wrodzoną predyspozycję do produkowania specyficznych przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na
niskie stężenia alergenów.
Istnieje wiele podziałów alergicznych schorzeń oczu.
W większości główny nacisk kładziony jest na najczęściej
występujące zapalenie spojówek sezonowe i przewlekłe.
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Szaflik
Lek. med.
Anna
Zaleska-Żmijewska
Dr n. med.
Justyna Izdebska
Katedra
i Klinika Okulistyki
II Wydział Lekarski A. M.
w Warszawie
Kierownik Kliniki
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Szaflik
Bogate unaczynienie spojówki powoduje szybkie
występowanie objawów zapalenia po kontakcie z alergenem. Spojówka ma własny system odpornościowy. W
nabłonku i w blaszce właściwej spojówki rozproszone
są limfocyty CD8 i CD4. Komórki tuczne niezbędne do
wywołania I typu reakcji immunologicznej zlokalizowane są obficie w tkance łącznej spojówki. Nie można jednak pominąć tych schorzeń alergicznych, które mogą
mieć następstwa zagrażające widzeniu. Są to: wiosenne
zapalenie spojówki i rogówki (VKC), atopowe zapalenie
spojówki i rogówki (AKC).
Objawy chorobowe o tylko ocznej lokalizacji po kontakcie z alergenem są spotykane stosunkowo rzadko,
najczęściej towarzyszą mu objawy ze strony górnych
dróg oddechowych.
Alergiczne zapalenie spojówek
(acute allergic conjunctivitis)
Ograniczona do narządu wzroku manifestacja IgE zależnej
reakcji alergicznej może wystąpić, gdy do worka spojówkowego dostanie się duża liczba alergenów, zwłaszcza u
osoby nie podejrzewającej u siebie alergii.
Jest to ostre alergiczne zapalenie spojówek (acute
allergic conjunctivitis-AAC). W większości przypadków
jest to gwałtowna reakcja uczulenia na pyłki traw, drzew,
chwastów lub zarodniki grzybów. Charakteryzuje się nagłym i szybko narastającym świądem, obrzękiem powiek i spojówek, łzawieniem. Objawy znikają po izolacji
od antygenu, które je wywołuje. W przypadku antygenów wziewnych takich jak np. pyłki traw, których okres
pylenia trwa około 6 tygodni wskazana jest farmakoterapia. W większości przypadków izolowanego alergicznego zapalenia spojówek wystarczą podane miejscowo
blokery receptorów histaminowych, stabilizatory komórek tucznych. Przy zapaleniu o cięższym przebiegu należy
dołączyć leki antyhistaminowe o działaniu ogólnym. Kiedy
AAC przebiega z objawami alergicznego zapalenia górLato 2003 ALERGIA
53
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
nych dróg oddechowych leczenie objawów ze strony spojówek nie ulega zmianie. AAC może występować zarówno
u osób z atopią jak i u osób bez predyspozycji do odczynów alergicznych. Najczęściej pojawia się u dzieci.
Stałe drażnienie spojówki powiekowej może wywołać reakcję o typie mechaniczno- alergicznym. Do tego
typu schorzeń jatrogennych należą:
- Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
(giant papillary conjunctivitis- GPC)
- Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek
(contact blepharoconjunctivitis)
- Górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki
(superior limbic keratoconjunctivitis- SLK)
- Powierzchowne punktowate zapalenie rogówki
(superficial punctate keratitis- SPK)
Najczęstszymi „ciałami obcymi” drażniącymi spojówkę są:
- soczewki kontaktowe
- szwy chirurgiczne
- protezy oczne
- nierówności powierzchni gałki ocznej, np. pęcherzyki filtracyjne po operacjach przetokowych, keratopatia pęcherzowa, keratopatia taśmowata, guzki spojówkowe i rogówkowe.
Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
(giant papillary conjunctivitis - GPC)
W mechanizmie powstawania GPC biorą udział komórki tuczne i limfocyty T. Nawet fizjologiczne ruchy powiek stanowią czynnik drażniący spojówkę, zwłaszcza jej część powiekową. Powtarzające się urazy ułatwiają wejście antygenu, zarówno z filmu łzowego jak i z soczewki kontaktowej.
Dodatkowo sam uraz na drodze mechanicznej wywołuje
degranulację komórek tucznych. Połączenie rozpadu mastocytów i uwolnienie z nich mediatorów z obecnością komórek zapalnych w zrębie tkanki limfatycznej spojówki rozpoczyna proces tworzenia brodawek.
Brodawki składają się z pogrubiałej istoty właściwej
spojówki wypełnionej limfocytami i komórkami plazmatycznymi. Nabłonek jest pogrubiały i nieregularny. Liczba
brodawek waha się od 1 do kilkuset. Duża ich liczba może
nawet powodować opadanie powieki górnej. Średnica
patologicznych brodawek wynosi >0,3 mm. Jeśli są >
1 mm świadczy to o podnabłonkowej proliferacji kolagenu. Zmiany te pojawiają się zwykle po 1,5 - 2 lat noszenia miękkich soczewek kontaktowych. Przy soczewkach
twardych lub protezach ocznych objawy mogą wystąpić
późno nawet po 9 - 11 latach, natomiast przy drażnieniu
przez końcówki szwów po 6 tygodniach do 15 miesięcy.
Objawy podmiotowe to: świąd, łzawienie, pieczenie,
uczucie ciała obcego, zaburzenia widzenia.
Objawy przedmiotowe:
- biała wydzielina w worku spojówkowym po przebudzeniu
- brodawki na spojówce powiekowej, zwłaszcza w obrębie tarczki górnej
- przekrwienie i obrzęk spojówki powiekowej i gałkowej
GPC należy różnicować z wiosennym zapaleniem spojówki i rogówki (VKC).
Leczenie: higiena, usunięcie przyczyny wywołującej
GPC, np. zmiana soczewki kontaktowej, usunięcie szwów,
54
ALERGIA Lato 2003
ponowne dopasowanie protezy ocznej, leki: stabilizatory
komórek tucznych, niesterydowe leki przeciwzapalne.
Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki
(contact blepharoconjunctivitis)
Istnieją dwa typy tego zapalenia: w wyniku procesu mechanicznego - 2/3 przypadków, procesu alergicznego- 1/3 przypadków, jako opóźniona reakcja nadwrażliwości z udziałem
uczulonych limfocytów T, w odpowiedzi na zewnętrzne czynniki, takie jak: leki okulistyczne lub środki kosmetyczne.
Najczęściej uczulają leki:
- aminoglikozydy (neomycyna, gentamycyna)
- leki przeciwzapalne
- fenylefryna
- środki do pielęgnacji soczewek kontaktowych
- leki znieczulające
- sulfonamidy
- leki przeciwjaskrowe
- leki przeciwalergiczne
- środki konserwujące stosowane w kroplach
Zmiany występują w momencie pojawienia się alergenu i ustępują po jego eliminacji. Zmiany w obrazie klinicznym są bardzo podobne w obu typach i właściwie nie do
odróżnienia. Dotyczą cienkiej skóry powiek i spojówek.
Objawy to:
- zaczerwienienie, łuszczenie się, maceracja, a nawet
owrzodzenia skóry powiek i ich brzegów
- reakcja brodawkowa i grudkowa w spojówce
- czasami objawy ze strony rogówki- punktowata epiteliopatia lub w ciężkich zaniedbanych przypadkach
zapalenie rogówki.
Leczenie: eliminacja czynnika uczulającego, zimne okłady, sztuczne łzy, blokery receptorów histaminowych, w postaciach przewlekłych i nawracających stabilizatory komórek
tucznych, krople i maści sterydowe (pod kontrolą okulisty).
Górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki
(superior limbic keratoconjunctivitis - SLK).
Jest to przewlekły proces zapalny dotyczący przede
wszystkim spojówki powiekowej i spojówki tarczki górnej. Może być wynikiem niedotlenienia przy przewlekły
noszeniu miękkich soczewek kontaktowych, ale najczęściej jest wynikiem alergii na tiomersal, obecny w większości płynów konserwujących soczewki kontaktowe.
Objawy: uczucie ciała obcego, pieczenie, łzawienie,
światłowstręt. W badaniu przedmiotowym stwierdzamy
: obrzęk, zaczerwienienie i pogrubienie spojówki tarczki
górnej i spojówki gałkowej, zwłaszcza w jej części górnej, cechy zapalne przy rąbku rogówki. Często objawy są
obuoczne i niesymetryczne.
Leczenie: zaprzestanie noszenia soczewki kontaktowej, sterydy, wymiana płynu do konserwacji soczewek
kontaktowych.
Powierzchowne punktowate zapalenie rogówki (SPK)
Jest ono wynikiem nadwrażliwości na środki konserwujące:
tiomersal, cetrymid, chlorek benzalkonium lub drażnienia
przez wadliwą soczewką kontaktową, np. o nierównych
brzegach, ze złogami na jej powierzchni, źle dopasowaną.
D I A G N O S T Y K A
1
RYSUNEK
Olbrzymiobrodawkowe
zapalenie spojówek GPC
Można powiedzieć, że alergia stała się chorobą społeczną. W wielu przypadkach alergiczne zapalenia spojówek, zwłaszcza te nie sezonowe, powodują znaczne
utrudnienia w pracy pacjentów, narażają ich na długotrwałe przyjmowanie miejscowe, a nawet i ogólne leków
oraz częste wizyty u specjalistów.
Choroby alergiczne oczu stanowią poważny problem w praktyce lekarza okulisty. W przypadku sezonowego zapalenia spojówek diagnoza z reguły nie sprawia
trudności. Pacjenci zgłaszają obok objawów ocznych
najczęściej także objawy nieżytu błony śluzowej nosa
i/ lub ze strony układu oddechowego. Trudniejsze diagnostycznie są przewlekłe postaci zapaleń spojówek o
podłożu alergicznym. Często zdarza się, że ze względu
na mnogość różnych dolegliwości pacjenci są nieprawidłowo leczeni. Długotrwałe nieprawidłowe stosowanie
leków, głównie antybiotyków lub preparatów złożonych
- antybiotyk + steryd może prowadzić do pogorszenia
stanu miejscowego, wywołania dodatkowej alergii, np.
na środki konserwujące zawarte w kroplach, a także wywołać działania niepożądane, np. przyspieszenie mętnienia soczewki przy przewlekłej sterydoterapii.
We wszystkich alergicznych chorobach oczu istotna
dla skuteczności leczenia jest maksymalna izolacja pacjenta od czynnika uczulającego.
Niestety w wielu przypadkach alergii ocznych
nie jest możliwe dokładne oznaczenie alergenów,
nie mówiąc jużo ich eliminacji ze środowiska chorego. Dlatego pacjenci skazani są na przewlekłe leczenie zachowawcze
n
K L I N I C Z N A
2
Górne rąbkowe zapalenie spojówek
3
Brodawki olbrzymie
(kamienie brukowe) - GPC
4
Ostre alergiczne
zapalenie spojówek (AAC)
RYSUNEK
RYSUNEK
RYSUNEK
Zdjęcia z archiwum autora.
Piśmiennictwo
1. Abelson M.B. Schaefer K. Conjunctivitis of allergic origin: clinical presentation and differential diagnosis. Surv. Ophthalmol., 1993; 38, suppl.
115-132, 2. Allansmith M.R. et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am. J. Ophthalmol., 1997; 83: 697. 3. Bartkowiak- Emeryk
M., Toczołowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych chorobach oczu. Okulistyka 2001; Maj numer specjalny: 8-13. 4. Bielory L. The itchy red
eye. Am. Acad. Allergy, Asthma & Immunology, 55th Annual Meeting, 1999, UCB Edition. Conversations, 1999, 7, 5-8. 5. Bonini S. Ghinelli E The
early and late phase of the ocular allergic reaction. Acta Ophthalmol. Scand. 2000; 78: 41-42. 6. Buczyłko K. Rzut oka na alergię jako problem społeczny i interdyscyplinarny. Okulistyka 2000; 4: 3-8. 7. Czajkowski J. Alergiczne choroby oczu Górnicki Wydawnictwo Medyczne; Wrocław 2003.
8. Goś R. Hadław- Durska K. Goś A. Farmakologia alergicznych chorób oczu. Okulistyka 2001; numer specjalny Maj: 25-28. 9. Groblewska A.,
Czajkowski J. Choroby alergiczne oczu Okulistyka, 1999; 4: 63-66. 10. Kański J. Okulistyka kliniczna. Urban & Partner Wrocław 1997. 11. Katelaris
C.H. Giant papillary conjunctivitis- a review. Acta Ophthalmol. Scand., 1999; 77: 17-20
Lato 2003 ALERGIA
55