Oświadczenie o odstąpieniu/rezygnacji/rozwiązaniu umowy

OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU / WYPOWIEDZENIU / REZYGNACJI
Z UMOWY UBEZPIECZENIA
☐
dla Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA
☐
dla Kredytobiorców posiadających Kredyty Hipoteczne lub Pożyczki Hipoteczne w PKO BP SA albo Kredyty Hipoteczne w PKO Banku
Hipotecznym SA
Numer Wniosko-Polisy
I.
UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY
Numer PID/CIF Klienta
Pierwsze Imię
Drugie Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Niniejszym oświadczam, że:
☐
odstępuję od Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
☐
wypowiadam Umowę Ubezpieczenia, potwierdzoną Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
☐
rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
Odstąpienie od Umowy Ubezpieczenia może złożyć wyłącznie Ubezpieczający. Odstąpienie możliwe jest w sytuacjach i terminach wskazanych
odpowiednio w Warunkach Ubezpieczenia.
Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia prowadzi do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia. Wypowiedzenie może złożyć wyłącznie Ubezpieczający w
każdym czasie.
Rezygnację z Umowy Ubezpieczenia może złożyć Ubezpieczony nie będący Ubezpieczającym. Na podstawie złożonego Oświadczenia we WnioskoPolisie rezygnacja z Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczonego niebędącego Ubezpieczającym traktowana jest jak wypowiedzenie Umowy
Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego.
II. DYSPOZYCJA ZWROTU SKŁADKI
(Pole wypełnia Ubezpieczający jedynie w przypadku dyspozycji dotyczącej Umowy Ubezpieczenia do Kredytu Hipotecznego/Pożyczki Hipotecznej)
Zwrot należnej składki za niewykorzystany okres proszę wpłacić na:
Numer rachunku bankowego
r.
Data (dd-mm-rrrr)
Miejscowość
Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego
PKO Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców przez Sąd
Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000551487., NIP 527-273-41-44, kapitał
zakładowy: 25 000 000,00 zł, wpłacony w całości. Infolinia: 81 535 67 66, www.pkoubezpieczenia.pl.
Strona 1/1