Zgłoszenie do odbioru zajęcia pasa drogowego dla drogi publicznej

………………………………., dnia....................................
(miejscowość)
........................................................
........................................................
..................................................
(inwestor)
Urząd Gminy
w Pruszczu Gdańskim
ZGŁOSZENIE DO ODBIORU
zajęcia pasa drogowego
DLA DROGI PUBLICZNEJ
Zgłaszam do odbioru roboty prowadzone w pasie
….................................... w msc. .......................................
drogowym
drogi
nazwa
Rodzaj prowadzonych robót: ......................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nr decyzji na zajęcie pasa drogowego ….........................................................
Proszę o wyznaczenie terminu odbioru.
….................................................
podpis, pieczątka, nr telefonu
Do odbioru należy przedłożyć:




szkic geodezyjny powykonawczy sporządzony przez uprawnionego geodetę;
płytę CD wraz ze zdjęciami zajętego terenu przed, w trakcie i po zakończeniu robót ;
zobowiązanie Inwestora do dostarczenia w terminie do …………. ( nie później niż 2
m-ce od dnia zakończenia robót) geodezyjnego pomiaru wykonawczego
zarejestrowanego w Starostwie Powiatowym w Pruszczu Gdańskim;
inne dokumenty wynikające z treści uzgodnień;