Formularz rejestracyjny dla członków PL-Student

Formularz rejestracyjny dla członków PL-Student-NL
Wypełnienie formularza oraz jego przekazanie sekretarzowi stowarzyszenia
jest warunkiem przyjecia do klubu. Obowiązkowe punkty (podstawowe dane)
oznaczono gwiazdką.
Nazwisko*
Imię/Imiona*
Data urodzenia*
Miejsce zamieszkania*
Ulica*
Kod pocztowy*
Numer telefonu/komórki
Kierunek studiów*
Studia wykładane w języku*
Adres e-mail*
Nazwa uczelni*
Rok studiów*
Znajomość języka niderlandzkiego*
TAK/NIE (jeśli tak: na poziomie
..........................................)
W Holandii mieszkam od
Po studiach mam plan
wrócić do Polski
zostać w Holandii na stałe
jeszcze nie zdecydowałem/łam
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią statutu stowarzyszenia PL-Student-NL oraz wszystkimi
innymi oficjalnymi dokumentami, dołączonym do formularza registracyjnego i zgadzam się z
zawartymi w tych dokumentach warunkami.
Data:
Podpis:
Zgłoszenia można wysyłać w formie elektronicznej (wypełniony, podpisany oraz zeskanowany
na adres:
adres e-mail:
[email protected] bądź w formie tradycyjnej na adres stowarzyszenia:
formularz) na
[email protected],
Valkenswaardseweg 32a, 5595CB Leende.