karta zgłoszenia multimedia 16

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KONKURSIE
pt. „MULTIMEDIA ŚRODKIEM DO EDUKACJI EKOLOGICZNEJ”
1. NAZWA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ADRES ...................................................................................................................................
3. KOD POCZTOWY ..............................................................................................................
4. DYREKTOR .........................................................................................................................
5. OSOBA KONTAKTOWA ...................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. FUNKCJA .............................................................................................................................
7. NUMERY TELEFONÓW ...................................................................................................
8. NUMER FAXU .....................................................................................................................
9. E-mail: ..................................................................................................................................
10. LICZBA OSÓB BIORĄCYCH UDZIAŁ W KONKURSIE ............................................
PIECZĘĆ I PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO
MIEJSCE PRZESŁANIA ZGŁOSZENIA I PRAC:
Powiatowy Zespół Szkół z siedzibą w Lędzinach
ul. Pokoju 4
43–143 Lędziny
[email protected]
Osoba odpowiedzialna w sprawie konkursu: Rafał Stuchlik