Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym

…………………………………………..………
Imię i nazwisko
……………………………………..……………
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY PRZYZNAWANY
JEST BON OPIEKUŃCZY
Oświadczam,
niepodlegający
że
w
opodatkowaniu
roku
kalendarzowym
podatkiem
20........
dochodowym
od
uzyskałam/uzyskałem
osób
fizycznych
w
dochód
wysokości
........................ zł ................... gr z tytułu:
1)
………………………………………………………………………………………………………...………,
2)
...............................................................................................................................................;
3)
...............................................................................................................................................;
4)
.............................................................................................................................................. .
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
.........................................
...................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym:
– alimenty na rzecz dzieci,
– stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz.
715)
– świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej spokrewnionej lub niezawodowej,
o których mowa w art. 80 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. 2015 r.
poz. 332)