Zgłoszenie szkody Bagaż (Utrata i uszkodzenie)

ZGŁOSZENIE SZKODY
Ubezpieczenie utraty i uszkodzenia bagażu
INSTRUKCJA
Proszę wysłać na adres:
Powszechny Zakład Ubezpieczeń
SA
Centrum Operacyjne Likwidacji
Szkód i Świadczeń
ul. Postępu 18A
02-676 Warszawa
Zgłoszenie telefoniczne
801 102 102
1. Wniosek dotyczy tylko jednego zdarzenia, którego skutkiem były szkody objęte programem ubezpieczenia.
2. Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty:
 kserokopia biletu na podróż
 kopię potwierdzenia opłacenia biletu na podróż Kartą lub kopię miesięcznego wyciągu transakcji obciążających Rachunek
posiadacza karty
 kopię kwitu powierzenia Bagażu Zawodowemu przewoźnikowi;
 poświadczenie zgłoszenia utraty lub uszkodzenia Bagażu wystawione przez Zawodowego przewoźnika
 listę przedstawiającą zawartość i wartość utraconego lub uszkodzonego Bagażu;
 oryginały faktur zakupu, w przypadku, gdy wartość utraconego lub zniszczonego Bagażu jest równa lub większa niż 10%
sumy ubezpieczenia; w przypadku braku faktur zakupu, rzeczywista wartość Bagażu zostanie ustalona w porozumieniu z
Ubezpieczonym;
3. Wypełniony i podpisany wniosek wraz z dokumentami powinien zostać dostarczony lub wysłany pocztą do PZU S.A.
najpóźniej w ciągu 60 dni licząc od dnia zaistnienia zdarzenia.
Dane Ubezpieczonego (Posiadacza karty)
Imię i nazwisko (inicjały) Posiadacza karty wytłoczone na karcie:
Data urodzenia:
Nazwisko rodowe matki:
Numer PESEL:
Adres zameldowania
Miejscowość:
Adres do korespondencji
Kod poczt.:
Miejscowość:
Ulica:
Kod poczt.:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
tel.:
Nr domu:
Nr lokalu:
fax.:
e-mail:
Nazwa banku i numer rachunku bankowego Posiadacza karty, na który zostanie przekazane odszkodowanie:
Informacje dotyczące szkody (prosimy wypełnić odpowiednie pola)
Nazwa karty
Karta ważna
do
mm/rrrr
Numer karty
Uszkodzenie
bagażu
Łączna
kwota
roszczenia
Utrata bagażu
Łączna kwota
roszczenia


1. Łączna kwota udokumentowanych kosztów odtworzenia dokumentów związanych z działalnością gospodarczą stanowiących zawartość Bagażu;
oraz koszty dostarczenia odtworzonych dokumentów do Ubezpieczonego (dotyczy kart VISA Electron)
2. Miejsce zdarzenia (określenie miejsca, kraj):
3. Czy bilet na ubezpieczoną podróż został w całości opłacony Kartą Ubezpieczonego?
 Tak
 Nie
4. Czy szkoda powstała na skutek konfiskaty lub zatrzymania bagażu
przez służby celne lub władze rządowe?
 Tak
 Nie
5. Czy zdarzenie jest wynikiem działania osób, za które Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność?  Tak
 Nie
6. Szczegółowy i chronologiczny przebieg zdarzenia (w razie braku miejsca, proszę kontynuować na odwrocie formularza):
7. "Niniejszym informuję, że utrata / uszkodzenie* bagażu jest / nie jest* ubezpieczona w innym zakładzie ubezpieczeń; w przypadku zaznaczenia odpowiedzi "tak", na
podstawie przepisu art. 824 § 2 Kodeksu cywilnego, prosimy o podanie następujących informacji:
Nazwa i adres zakładu, w którym zawarto ubezpieczenie:
Nazwa ubezpieczenia:
Numer dokumentu ubezpieczenia (polisy):
Przedmiot ubezpieczenia:
Rodzaj ryzyk (zdarzeń losowych) objętych ubezpieczeniem
Okres na jaki zawarto ubezpieczenie
od:
Suma ubezpieczenia:
* Niepotrzebne skreślić.
do:
12. Nr rachunku Ubezpieczonego do wypłaty odszkodowania
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Informacja
Podanie powyższych danych jest niezbędne do likwidacji przez PZU S.A. zgłaszanej szkody.
Zgodnie z art 6 kodeksu cywilnego "Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą 00-133 Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo
dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Oświadczenie
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
Ponadto upoważniam Bank Millennium S.A. do udzielenia PZU S.A., jako ubezpieczycielowi, wszelkich informacji dotyczących wymienionej w niniejszym wniosku karty,
niezbędnych dla ustalenia mojego prawa do żądanego wnioskiem odszkodowania.
miejscowość i data:
podpis:
2