Deklaracja Zgody

DEKLARACJA ZGODY
(dotyczy jednego salonu groomerskiego)
Po zapoznaniu się z Warunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej oraz Postanowieniami dodatkowymi zawartymi w Polisie
deklaruję przystąpienie do Umowy Grupowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Groomerów (fryzjerów zwierząt), zawartej w
dniu 10.02.2016 r. między AXA Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. a Ubezpieczającym (Petspot Sp. z o.o.).
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nr telefonu:
Adres zamieszkania
ul.:
Nazwisko:
Pesel:
kod:
Miejscowość:
e-mail:
Regon:
SIEDZIBA
ul.:
Nip:
kod:
Miejscowość:
Liczba ubezpieczonych dodatkowo pracowników ubezpieczonego:
Czy składający Deklarację jest członkiem PSG:
TAK
NIE
(weryfikacja zgodnie z listą od PSG)
SKŁADKA ZA UBEZPIECZONEGO:
SKŁADKA ZA 1 PRACOWNIKA:
SKŁADKA ŁĄCZNA: (suma za ubezpieczonego i wszystkich pracowników)
24 zł
11,50 zł
=
27 zł
15 zł
zł
Okres odpowiedzialności Ubezpieczyciela rozpoczyna się od pierwszego dnia następnego miesiąca kalendarzowego.
Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Grupowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej
Groomerów (fryzjerów zwierząt) nr 02.656.143 i potwierdzam zapoznanie się z treścią Umowy/Polisy oraz z Warunkami Ubezpieczenia
Odpowiedzialności Cywilnej UK/OC/000/01/01/2008 przed złożeniem niniejszej deklaracji. Oświadczam, że akceptuję jej treść oraz
wynikające z niej obowiązki nałożone na mnie w związku z udzieleniem ochrony.
TAK
NIE
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na o tym, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest TUiR AXA S.A. z siedziba w Warszawie, przy ul. Chłodnej 51,
2) odbiorca danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielenia informacji jest Ubezpieczający,
3) dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających ze stosunku ubezpieczenia zgodnie z Warunkami
Ubezpieczenia,
4) podanie danych jest dobrowolne oraz przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. w celach
promocyjnych i marketingowych, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, a nadto na otrzymywanie
informacji handlowej w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku, o świadczeniu usług droga elektroniczna, za pomocą środków
komunikacji elektronicznej (Dz. U. z 2002r. Nr 144, poz. 1204). Zostałem/am poinformowany(a), że przysługuje mi prawo dostępu do
treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
TAK
NIE
Wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr
101, poz. 926 z pózn. zm.) na przetwarzanie przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedziba w Warszawie moich
danych osobowych zawartych w Deklaracji Zgody w każdy sposób konieczny do objęcia ochroną ubezpieczeniową i jej realizacji na
warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne.
TAK
NIE
W związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku
finansowego i o Rzeczniku Finansowym, uprzejmie informujemy, że zasady składania i rozpatrywania reklamacji znajdują się
na stronie www.axa.pl/reklamacje.
Data złożenia Deklaracji:
czytelny podpis
składającego Deklarację