Deklaracja poręczyciela

(wypełnia SKOK)
/
-
Nr wniosku:
Data przyjęcia:
Data rejestracji:
/
-
DEKLARACJA PORĘCZYCIELA
DEKLARACJA WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach)
DEKLARACJA WSPÓŁWNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach)
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie pożyczki/kredytu
(wypełnia SKOK)
Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
Numer celu pożyczki/kredytu:
pieczątka oddziału
Wnioskuję o przyjęcie mojego poręczenia KREDYTU/POŻYCZKI
w kwocie___________________ zł, słownie: ___________________________________________
-
______________________________________, z datą spłaty pierwszej raty:
na okres (w m-cach):
od:
-
-
do:
-
-
dla Wnioskodawcy: Nr członkowski: _______________
Nazwisko: __________________________________________________
Imiona: ___________________________________________________
DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
PESEL:
Nr członkowski: _____________
Nazwisko: __________________________________________________
kobieta
mężczyzna
Imiona: ___________________________________________________
Data urodzenia:
Wykształcenie:
-
-
Miejsce urodzenia:_______________________________
podstawowe
zasadnicze zawodowe
średnie
policealne
pomaturalne
wyższe zawodowe
wyższe magisterskie
MBA
Stan cywilny:
kawaler/panna
żonaty/mężatka
rozwiedziony/rozwiedziona
wdowiec/wdowa
separacja sądowa
wolny związek
rozdzielność majątkowa
DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Seria i numer dowodu osobistego:
Wydany przez:_____________________________________
Ważny do:
-
-
bezterminowo
Inny dokument tożsamości (rodzaj):____________________________________________________
Ważny do:
Seria i numer dokumentu:____________________________
bezterminowo
Wydany przez:_____________________________________
strona 1 z 4
ed. 2013-09-01
GOSPODARSTWO DOMOWE
Ilość osób
w gospodarstwie
domowym
Ilość osób
niepełnoletnich na
utrzymaniu
Wnioskodawcy
Ilość osób
pełnoletnich
na utrzymaniu
Wnioskodawcy
Wydatki
gospodarstwa
domowego
Dochody
gospodarstwa
domowego
zł
zł
Informacja:Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem zamieszkujących i utrzymujących się wspólnie.
Rodzaj zajmowanej nieruchomości:
dom
działka budowlana
mieszkanie
inne, jakie: ______________________
Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
u rodziny
służbowe
spółdzielcze lokatorskie
spółdzielcze własnościowe
decyzja administracyjna/lokal komunalny
umowa najmu/cywilnoprawna
własnościowe
własnościowe hipoteczne
inne, jakie: ______________________
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski: _____________
Współmałżonek jest Współwnioskodawcą
(wypełnić załącznik nr 1 - "Deklaracja Poręczyciela")
Nazwisko: __________________________________________________
Imiona: ___________________________________________________
Źródło dochodu:
brak
-
czasowe, do:
stałe
-
kobieta
mężczyzna
dochód netto:
zł
(średnia z ostatnich 3 m-cy)
*)
Poręczyciel/Współwnioskodawca oświadcza, że współmałżonek wyraża zgodę/nie wyraża zgody na
zawarcie umowy pożyczki/kredytu w poręczanej/wnioskowanej wysokości.
DANE TELEADRESOWE I KONTAKTOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Adres zamieszkania
_____________________________________
_________________________
_____________________________________
Telefon kontaktowy:
(do pracy)
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Adres stałego zameldowania:
taki sam jak zamieszkania
inny:
_____________________________________
_________________________
_____________________________________
-
-
-
Adres korespondencyjny:
-
-
-
_____________________________________
_________________________
_____________________________________
-
Email: ________________________________
taki sam jak zamieszkania
inny:
Skrytka pocztowa:
DANE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Staż pracy ogółem (w latach):
Pierwsza praca:
tak
nie, staż pracy w poprzedniej firmie:
lat, dochód netto:
zł
Informacja:
Istnieje możliwość deklaracji dochodów pochodzących z różnych źródeł. Dla każdego źródła dochodu należy wypełnić załącznik nr 3 - "Źródła
dochodu uczestnika wniosku kredytowego".
strona 2 z 4
ed. 2013-09-01
DANE FINANSOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY - ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ
(kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, itp.)
GDZIE
(nazwa wierzyciela)
SALDO
ZADŁUŻENIA
RATA
MIESIĘCZNA
DO KIEDY
ZOBOWIĄZANIE
SPŁACANE
WNIOSKOWANĄ
KWOTĄ?
DANE FINANSOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY - MAJĄTEK
RODZAJ
(nieruchomości, majątek
ruchomy, lokaty, papiery
wartościowe, udziały, polisy na
życie, inne )
OPIS
(rodzaj nieruchomości, adres, marka i rocznik
pojazdu, itp.)
WARTOŚĆ
RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
przewłaszczenie, itp.)
OŚWIADCZENIA PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne:
Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych:
NIE
NIE
TAK, w kwocie:
TAK, w kwocie:
zł
zł
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszej Deklaracji są zgodne z prawdą.
Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/przedsiębiorcy*) nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć
negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany/podpisana, działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu
informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej:
Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro
Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę OszczędnościowoKredytową Kujawiak z siedzibą we Włocławku przy ul. Toruńskiej 222 moich danych osobowych w celu należytego wykonania
umowy pożyczki/kredytu oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Moje dane osobowe
będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo,
kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu
czynności związanych z jej działalnością statutową. Podanie danych jest dobrowolne.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane
osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu marketingu ich
produktów i usług.
strona 3 z 4
ed. 2013-09-01
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem
telefonu/telefonu komórkowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług
i produktów finansowych oferowanych przez SKOK Kujawiak oraz powiązane z nim kapitałowo Towarzystwo Zarządzające SKOK
sp. z o. o. SKA jak również inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: Krajową SKOK, SKOK
Ubezpieczenia, TFI SKOK S.A., TF SKOK S.A., ASEKURACJA sp. z o. o., Stowarzyszenie Miłośników Ziemi Kujawskiej (SMZK),
Stowarzyszenie Krzewienia Edukacji Finansowej (SKEF), Apella S.A., Spółdzielczy Instytut Finansowy, ECCO Holiday sp. z o. o.
(zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
____________________________________________
data i własnoręczny podpis Poręczyciela/Współwnioskodawcy
(wypełnia SKOK)
Własnoręczność podpisu i kompletność dokumentów potwierdzam.
____________________________________________
data i podpis pracownika SKOK lub przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
*) niepotrzebne skreślić
strona 4 z 4
ed. 2013-09-01