oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag
Transkrypt
oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag
...................................., dnia ............................20…...r. Inwestor Imię i Nazwisko: miejscowość ..................................................... Adres zamieszkania: ..................................................... kod miejscowość ..................................................... ulica nr domu/ lokalu OŚWIADCZEN IE o braku sprzeciwu lub uwag Na podstawie art. 57 ust. 3 w związku z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U z 2013r., poz. 1409 z późniejszymi zmianami) oraz pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie, oświadczam, że o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (wymienić rodzaj obiektu budowlanego) na działce nr ____________________ położonej w _________________________________________________ przy ul. ____________________________________ zawiadomiłem: - Państwową Inspekcję Sanitarną*, - Państwową Straż Pożarną* a wyżej wymienione organy, w ustawowym terminie 14 dni od dnia zgłoszenia: 1/ nie wniosły sprzeciwu i uwag do użytkowania, 2/ nie wniosły sprzeciwu, lecz następujące uwagi: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ . _______________________________ (data i podpis inwestora lub pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić Pouczenie: Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (tekst jednolity Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późniejszymi zmianami): Art. 233. § 1. Kto, składającego zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. §3.Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożąca jemu samemu lub jego najbliższym. § 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywe opinio lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.