Formularz cenowy

Załącznik nr 1 do SWKO
FORMULARZ CENOWY
1. Nazwa i siedziba działalności
……………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….
2. Numer telefonu……………………………………………………………………………...
3. REGON…………………………………………………………………………………......
4. NIP………………………………………………………………………………………….
5. Imię nazwisko………………………………………………………………………………
6. Numer pesel……………………………………………………............................................
7. Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (jeżeli dotyczy)
……………………………………………………………………………………………....
8. Nr prawa wykonywania zawodu (jeżeli dotyczy) …………………………………………
9. Proponowany czas trwania umowy……………………………............................................
10. Proponowana stawka za udzielanie świadczeń zdrowotnych i koordynowanie w Zakładzie
Diagnostyki Obrazowej SP ZOZ MSWiA z W-MCO w Olsztynie:
I. badanie MR z opisem – stawka za 1 badanie z opisem brutto: ……
II. badanie USG z opisem – stawka za 1 badanie z opisem brutto: …..
III. opis jednego badania RTG – stawka za 1 opis brutto: …….....
IV. biopsja gruboigłowa – stawka za 1 biopsję brutto: …………..
V. badanie USG Dopplerowskie tętnic szyjnych – stawka za 1 badanie brutto: ……..
VI. badanie mammografii diagnostycznej - stawka za 1 badanie brutto: ……….
VII. badanie mammografii skryningowej – stawka za 1 badanie brutto: ………..
VIII. badanie MRI piersi z opisem – stawka za 1 badanie z opisem brutto: ……….
IX. badanie CT – stawka za 1 badanie brutto: ………..
X. biopsja mammotomiczna pod USG/ mammografią – stawka za 1 biopsję brutto: ……..
XI. oznaczenie zmiany kotwica pod USG/mammografią – stawka za 1 oznaczenie brutto: …..
_______________________
(data i podpis Oferenta)
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia
________________________
(podpis Oferenta)