Formularz aplikacji nauczyciela/nauczyciela akademickiego do

Wyjaśnienie: Po wydrukowaniu formularz należy wypełnić i podpisać, należy dołączyć także kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe.
Formularz aplikacji nauczyciela/nauczyciela akademickiego do udziału w projekcie
Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach
w zakresie matematyki, fizyki i informatyki (Zdolni z Pomorza)
……………………………………………………………, dnia ……………………………………
miejscowość
data
1) Dane osobowe
a)
imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
b)
adres do korespondencji:
−
ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
−
numer domu i mieszkania: ……………………………………………………………………………………………………
−
miejscowość: ………………………………………………………………………………………………………………………..
−
kod pocztowy: ………………………………………………… poczta: ………………………………………………………
−
województwo : ……………………………………………… powiat: ………………………………………………………
1
c)
telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………………………………….
d)
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Miejsce pracy
a)
obecnie nie pracuję
b)
aktualnie jestem zatrudniona/y w:
1. nazwa instytucji: ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. stanowisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. kod pocztowy: ……………………………………………… poczta: …………………………………………………………………
5. miejscowość: …………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ulica, nr domu: ………………………………………………………………………………………………………………………………
7. powiat: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Wykształcenie
nazwa uczelni
kierunek, specjalność, tytuł, data ukończenia
4) Stopień awansu zawodowego nauczycieli
a)
nie dotyczy
b)
dyplomowany
c)
mianowany
d)
kontraktowy
e)
stażysta
1
Udział w projekcie mogą wziąć wyłącznie osoby zamieszkałe na terenie województwa pomorskiego.
Innowacyjny projekt systemowy Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach
w zakresie matematyki, fizyki i informatyki jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w
ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013.
1
5) Odbyte kursy i szkolenia, przydatne w pracy z uczniem szczególnie uzdolnionym
nazwa kursu/szkolenia
6) Doświadczenie zawodowe
okres zatrudnienia
zakres/liczba godzin
data ukończenia
nazwa instytucji
Nazwa organizatora
placówki/ośrodka
stanowisko
7) Sukcesy zawodowe, w szczególności w pracy na rzecz ucznia uzdolnionego
8) Umiejętności przydatne w pracy z uczniem uzdolnionym
9) Uzasadnienie przystąpienia do konkursu na nauczyciela pracującego z uczniem uzdolnionym
2
Innowacyjny projekt systemowy Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach
w zakresie matematyki, fizyki i informatyki jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w
ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013.
10) Deklaracja wyboru przedmiotu i poziomu edukacyjnego prowadzenia zajęć pozalekcyjnych
matematyka,
fizyka,
informatyka
a. przedmiot:
b.
poziom edukacyjny:
gimnazjum,
szkoła ponadgimnazjalna
Wyjaśnienie: W punktach a i b można wybrać więcej niż jedną odpowiedź.
11) Deklaracja wyboru powiatu/ów, w którym nauczyciel będzie prowadził zajęcia pozalekcyjne
Wyjaśnienie: Proszę wybrać jeden lub kilka spośród 10 powiatów: bytowskiego, człuchowskiego, kartuskiego,
kwidzyńskiego, lęborskiego, malborskiego, starogardzkiego, wejherowskiego, miasta Gdańsk,
miasta Słupsk. Zakłada się, że nauczyciel otrzyma propozycję prowadzenia zajęć w jednym ze
wskazanych powiatów.
12) Oświadczenie
Oświadczam, że:
1) jestem świadomy/a, że złożenie formularza aplikacji do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu,
2) w wypadku akceptacji mojej kandydatury będę uczestniczył/a w kursie doskonalącym dla nauczycieli
w wymiarze 140 godzin oraz, na podstawie odrębnie zawartej umowy, podejmę się prowadzenia zajęć pozalekcyjnych dla uczniów wybitnie uzdolnionych,
3) zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013,
4) w wypadku akceptacji mojej kandydatury, na żądanie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, przedstawię do wglądu oryginały dokumentów, których kopie zostały załączone do niniejszej aplikacji,
5) podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
data: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis: …………………………………………………………………
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
W związku z ubieganiem się o:
a)
udział w kursie doskonalącym w zakresie pracy z uczniami szczególnie uzdolnionymi,
b)
zatrudnienie jako nauczyciela prowadzącego zajęcia pozalekcyjne dla uczniów szczególnie uzdolnionych,
w ramach projektu Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach
w zakresie matematyki, fizyki i informatyki realizowanego w ramach priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procedury
realizacji i dokumentacji projektu, zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. Wyrażona
zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna, zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie dostępu do przekazanych danych osobowych i ich poprawiania.
Wyjaśnienie:
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa skutkuje niemożnością uczestniczenia w kursie doskonalącym i zatrudnienia w ramach projektu.
data: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis:
…………………………………………………………………
3
Innowacyjny projekt systemowy Pomorskie – dobry kurs na edukację. Wspieranie uczniów o szczególnych predyspozycjach
w zakresie matematyki, fizyki i informatyki jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w
ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013.