Formularz zgłoszeniowy

XIX konkurs Serbinowska Kolęda w Tarnobrzegu
w Parafii Matki Bożej Nieustającej Pomocy
11 styczeń 2015 roku.
organizowany przez Rycerzy Kolumba Rady 15239
Formularz zgłoszeniowy
1. Imię i nazwisko wykonawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Grupa w której będzie wykonywany utwór (właściwe proszę zaznaczyć):
[ ] - występ solowy,
[ ]* - występ zespołowy - ilość osób: . . . .
(imiona i nazwiska wszystkich podać na odwrocie strony)
*) Przypominamy, że występ zespołowy nie będzie oceniany w konkursie!
Bedzie natomiast nagrodzony dyplomem za uczestnictwo lub wyróżnienie.
[ ] - przedszkole,
[ ] - gimnazjum,
[ ] - szkoła podstawowa,
[ ] - szkoła średnia,
4. Informacja o wykorzystaniu instrumentów muzycznych lub podkładu (właściwe zaznaczyć):
[ ] - instrumenty muzyczne, jakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] - podkład muzyczny, rodzaj podkładu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] - a cappella,
mikrofony: [ ] - 1, [ ] - 2,
[ ] - 3,
5. Tytuł prezentowanej kolędy lub pastorałki:
– ...........................................................................
6. Miejscowość / Parafia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Szkoła / klasa / wiek dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Imię i nazwisko rodzica dziecka / opiekuna : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Telefon kontaktowy i mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Dotychczasowe szczególne osiągnięcia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
11. Rodzice dzieci biorących udział w Konkursie wyrażają zgodę na podanie potrzebnych
powyższych danych potrzebnych do przeprowadzenia Konkursu i zgodę na poinformowanie o
następnym tego typu, czy podobnym konkursie czy akcji i zaproszenie do udziału.
12. Biorący udział w Konkursie osoby i rodzice czy opiekunowie występujących dzieci wyrażają
zgodę na ewentualne umieszczenie zdjęć, filmów z przeprowadzonego konkursu, a także imienia i
nazwiska lub nazwy zespołu, miejscowości, itp. w internecie, prasie, radiu czy telewizji.
...............................
Podpis zgłaszającego / wykonawcy / rodzica / opiekuna
(w przypadku osób poniżej 18 roku życia – podpis rodzica lub opiekuna)
wypełniony formularz proszę wysłać na adres: [email protected] lub można zostawić w zakrystii
w parafii MBNP na Serbinowie do dnia 7 stycznia 2015 roku.