oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z

oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z

!"#$$"%&'()*+&
,&--&,&
Poz. 2284
!"#$%&'()&*)+
WZÓR
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"#$#% # &'()#*+, -(.,&+' /,0(#&12
,-./012!34/3 , 4/35,6!78904/: ;6!3! ./<23= 4/> ? 14/ . 97@,14/:
! 20A,1,B,.3= ,;/35/ 401 1!/325/3C :C/38!2!,47C . ;D02E.23
!0;3.4/0=F23= 20A,1,B,.F ,;/35<G . 97C . 8;32=0D47C ,-6,15:
8!5,D4,H.72I,.0.2!7C
34)#'0-('$5 67 &#7 +,/(1*8'$ 9/(7( )#%-7: &#6 ; 0&# ) 81<,0&#= ( -'.,0,>,)7: ,9#7+# &'0
0(#7-+#7$ =$#7*(-(,&1$ ) 9?'-@)-7 ('97)&#':A-7: -'.,0,>,)A ,9#7+%5 ) 81$ ) *97-:'?&1$
,4/,0+= *(+,?&,B)1-C,)')-(1$!D2
34)#'0-('$5 67 :7*87$ 4)#'0,$1E4)#'0,$' ,09,)#70(#'?&,4-# +'/&7: (' (.,67&#7 F'.*(1)7<,
,4)#'0-(7&#'!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"$#7:*-,),4G5 0'8'2
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"9,09#* ,*,>1 =>#7<':A-7: *#% *+.'0':A-7: ,4)#'0-(7&#72
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
D2
I )1:A8+#7$ 9,0$#,8@) )1+,&=:A-1-C 0(#'.'?&,4G ?7-(&#-(A!