Proszę o prolongatę terminu wykonania obowi¹zków na³o¿onych

Jan Nowak
.................................................................
(imię i nazwisko/firma wnioskodawcy)
Wrocław, dn. .................................
29.04.2002r.
ul. Rudnicka 20/5
.................................................................
(ulica)
50-100 Wrocław
.................................................................
(kod i miejscowość)
899-000-00-00
.................................................................
(NIP)
(0)71 329 99 99
.................................................................
(nr tel. kontaktowego)
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny
we Wrocławiu
ul. Kleczkowska 20
Proszę o prolongatę terminu wykonania obowiązków nałożonych decyzją
HŻ-O-5110-99/02 z dnia ............................................................................
9 stycznia 2001r.
5
nr ................................................
w pkt ......................
.......
pomalowania ścian w magazynie spożywczym. ....................................
dotyczącym .................................................................................................................................
(podać przyczynę prolongaty i proponowany termin wykonania nałożonego/ch w decyzji obowiązku/ów)
Nie wykonanie tego obowiązku spowodowane jest trudną sytuacją.........
................................................................................................................................................................................................
finansową zakładu. Zobowiązuję się wykonać w/w do 30 czerwca 2001r. ...........
..............................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Jan Nowak .............
...............................................
(podpis)
PIS WZR/HŻ – 4
HŻ - 4