wystąpienie pokontrolne -

Transkrypt

LKR – 4101-002-06/2014
P/14/085
WYSTĄPIENIE
POKONTROLNE
I. Dane identyfikacyjne kontroli
Numer i tytuł kontroli
Jednostka
przeprowadzająca
kontrolę
Kontroler
Jednostka
kontrolowana
Kierownik jednostki
kontrolowanej
P/14/085 – Zapewnienie medycznych działań ratowniczych w województwie małopolskim
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie
Mirosław Wiklik specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 88064 z 17 marca
2014 r.
(dowód: akta kontroli str. 1-2)
Szpital Powiatowy w Limanowej, 34-600 Limanowa, ul. Piłsudskiego 61 (Szpital).
Marcin Radzięta – Dyrektor Szpitala Powiatowego w Limanowej od 22 maja 2012 r.
Poprzednio stanowisko Dyrektora Szpitala zajmowali:
Marek Surowiak od 27 stycznia 2012 r. do 21 maja 2012 (p.o. Dyrektora),
Dariusz Socha od 1 stycznia 2008 r. do 26 stycznia 2012 r.
II. Ocena kontrolowanej działalności
Ocena1
W latach 2011-2014 (do dnia zakończenia kontroli2) Szpital zapewniał świadczenie
usług medycznych z zakresu ratownictwo medyczne na podległym mu obszarze, ale
w organizacji i działalności podległych mu Zespołów Ratownictwa Medycznego (dalej
ZRM) wystąpiły nieprawidłowości i okoliczności, które stanowią istotne ryzyko dla
skuteczności prowadzonych akcji ratowniczych.
ZRM funkcjonujące w strukturze Szpitala wyposażone były w niezbędny sprzęt, wyroby
i materiały medyczne spełniające wymogi sanitarne i techniczne.
Szczegółowe badania wyjazdów ZRM w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r.
wykazały, że medyczne czynności ratunkowe były udzielane w sposób adekwatny do
zaistniałego zdarzenia. W okresie tym w przypadku 79,3% z 1 957 wyjazdów zostało
zrealizowanych w czasie założonym w ustawie o Państwowym Ratownictwie
Medycznym3. Stwierdzone przekroczenia maksymalnego czasu dojazdu do miejsca
zdarzenia (20,7% przypadków w ww. okresie) były powiązane ze specyfiką topografii
terenu (tereny podgórskie), a ponadto wpłynąć na nie mogły: stan dróg oraz panujące
warunki atmosferyczne. Wyniki kontroli upoważniają również do stwierdzenia, że część
stwierdzonych przekroczeń w rzeczywistości nie miała miejsca. Były one konsekwencją
wprowadzenia błędnych danych do Systemu Wspomagania Dowodzenia (dalej SWD).
W ocenie NIK stwierdzone ryzyka, które mogły mieć wpływ na skuteczność
prowadzonych akcji ratowniczych polegały w szczególności na:
braku wprowadzenia wewnętrznych procedur związanych z funkcjonowaniem
ratownictwa medycznego w Szpitalu;
nierozpoczęciu przez niektórych lekarzy szkoleń specjalizacyjnych w dziedzinie
medycyny ratunkowej;
Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości,
negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka
ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje
się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym
zastosowano ocenę opisową.
2 Kontrolę w jednostce zakończono 30 kwietnia 2014 r.
3 Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757 ze zm.) –
w dalszej treści „ustawa o PRM”.
1
2
dopuszczeniu do pełnienia przez lekarzy następujących po sobie dyżurów w ZRM
i SOR trwających nieprzerwanie ponad 24 godziny.
III. Opis ustalonego stanu faktycznego
1.
Opis stanu
faktycznego
Przygotowanie ZRM do udzielania świadczeń
ratownictwa medycznego
Do 31 marca 2014 r. Szpital realizował świadczenia ratownictwa medycznego na
podstawie umowy zawartej 29 czerwca 2011 r.4 z Dyrektorem Małopolskiego Oddziału
Wojewódzkiego NFZ (MOW NFZ).
W celu zabezpieczenia obsad ZRM Szpital zawarł umowę o udzielenie zamówienia na
świadczenie zdrowotne z NZOZ Euromedica sp. z o.o.
W okresie kontroli, tj. od stycznia 2011 r. do 31 marca 2014 r. stan posiadanych przez
Szpital podstawowych i specjalistycznych ZRM („P” i „S”) był zgodny z kontraktem.
Wszystkie ZRM były wykorzystywane w ramach funkcjonowania systemu ratownictwa
medycznego.
(dowód: akta kontroli str. 32-101, 253-282)
ZRM funkcjonowały w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), na czele
którego stał Ordynator. Średni personel był kierowany przez Pielęgniarkę Oddziałową
a w czasie jej nieobecności obowiązki te przejmował Ratownik Koordynator.
W Regulaminie Organizacyjnym SOR nie określono szczegółowo zadań Ordynatora,
Pielęgniarki Oddziałowej i Ratownika Koordynatora, w tym w zakresie planowania,
kontroli i nadzoru nad realizacją zadań przez podległy personel wykonujący obowiązki
w ZRM.
W Zakresie czynności i odpowiedzialności Pielęgniarki Oddziałowej SOR zapisano, iż
jest przełożoną pod względem fachowym m.in. ratowników medycznych. W Zakresie
czynności i odpowiedzialności Koordynatora ZRM zapisano, iż podlegał bezpośrednio
Pielęgniarce Oddziałowej SOR, natomiast służbowo Ordynatorowi SOR.
W wyniku kontroli stwierdzono rozbieżności w nazewnictwie dotyczące jednego ze
stanowisk: w Regulaminie Organizacyjnym SOR – Ratownik Koordynator, w Zakresie
czynności i odpowiedzialności – Koordynator zespołów wyjazdowych ratownictwa
medycznego, na pieczątce – Koordynator Zespołów Ratownictwa Medycznego.
W związku z umieszczeniem w Regulaminie Organizacyjnym oprócz ZRM również
ambulatoriów ogólnych i zespołu transportu sanitarnego – dyspozytorni, Dyrektor
Szpitala wyjaśnił, że zapis w Regulaminie nie dotyczy Zintegrowanej Dyspozytorni Nr 2
w Tarnowie (Dyspozytornia), która przejęła zadania w zakresie dysponowania ZRM od
Szpitala z dniem 21 stycznia 2013 r. lecz dyspozytorni na potrzeby Szpitala. Ponadto
w SOR zorganizowane jest stanowisko, w którym przyjmowane są zgłoszenia na
realizację transportu międzyszpitalnego oraz transportu w ramach umowy zawartej
z NFZ w zakresie transportu sanitarnego. Jak dalej wyjaśnił rozbieżności
w nazewnictwie stanowiska Koordynatora ZRM wynikały z faktu, że poszczególne
dokumenty przygotowywane były w różnych komórkach organizacyjnych. W celu
wyeliminowania tych nieprawidłowości skorygowano zapisy w Regulaminie
Organizacyjnym SOR oraz w zakresie czynności o poprawnym brzmieniu tak jak na
pieczątce, tj. Koordynator ZRM i przedłożono 23 kwietnia 2014 r.
(dowód: akta kontroli str.14- 29, 145-153, 380-385)
Zgodnie z Wojewódzkim planem działania Systemu Państwowego Ratownictwa
Medycznego dla Województwa Małopolskiego5 (Plan), Szpital posiadał w swoim rejonie
operacyjnym do 31 marca 2014 r. cztery ZRM funkcjonujące w systemie 24 godzinnym
Umowa nr 063/100006/RTM/2011/U z 29 czerwca 2011 r. o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej – ratownictwo
medyczne wraz z 9 aneksami.
5 Zatwierdzony przez Ministra Zdrowia 14 marca 2011 r.
4
3
przez cały rok, w tym dwa specjalistyczne („S”) i dwa podstawowe „P”. Po zmianie Planu
od 1 kwietnia 2014 r. zwiększono liczbę karetek do sześciu, w tym dwa ZRM „S” (jeden
funkcjonujący w systemie 24 godzinnym i jeden w systemie 12 godzinnym), cztery ZRM
„P” (po dwa funkcjonujące w systemie 24 godzinnym i w systemie 12 godzinnym).
W okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 marca 2014 r. ZRM „S” stacjonowały
w Limanowej i Mszanie Dolnej, ZRM „P” stacjonowały w Limanowej i Kamienicy.
Od 1 kwietnia 2014 r. zmienił się na 12-godzinny (19.00-7.00) system funkcjonowania
ZRM „S” w Mszanie Dolnej oraz dodano dwa ZRM „P” pracujące w godzinach 7.0019.00 stacjonujące: w Mszanie Dolnej i w Wilkowisku. Obsady ZRM nie uległy zmianie.
Zwiększenie od 1 kwietnia 2014 r. ilości ZRM zostało pozytywnie zaopiniowane przez
Radę Społeczną Szpitala6.
Rejon działania ZRM obejmował teren miasta i gminy Limanowa i Mszana Dolna oraz
gmin: Niedźwiedź, Jodłownik, Laskowa, Łukowica, Słopnice, Tymbark, Kamienica
i Dobra.
Jak wyjaśnił Dyrektor Szpitala dodatkowa lokalizacja ZRM w Wilkowisku poprawi
statystyki czasów dotarcia na miejsce zdarzenia, o co wnioskował Szpital.
Według stanu na 20 marca 2014 r. Szpital (jako dysponent ZRM) posiadał sześć
ambulansów, w tym dwa rezerwowe. Użytkowane samochody były wyprodukowane
w latach 2005-2012, a rezerwowe w latach 2005-2006. Przebieg użytkowanych
ambulansów wynosił od 34 806 km do 179 456 km, a rezerwowych od 253 540 km
do 290 120 km. Wszystkie użytkowane karetki posiadały ważne badania techniczne,
polisy OC/AC, homologację, oraz adnotację w kartach pojazdu o ich przeznaczeniu jako
samochody specjalne sanitarne.
Wyposażenie wszystkich karetek było zgodnie z wymaganiami określonymi
w załączniku nr 3 do zarządzenia Nr 65/2012 Prezesa NFZ7.
Sprzęt medyczny był sprawny i posiadał aktualne przeglądy techniczne. Leki
w wyposażeniu poszczególnych ZRM miały ważny okres przydatności do użycia.
Ampułki z lekami uśmierzającymi ból (morfina i dolargan w zespołach typu „S”), (morfina
w zespołach typu „P”), przechowywane były w oddzielnych saszetach. Wszystkie
zespoły wyposażone były w niepodlegające legalizacji detektory tlenku węgla typu
Latolo. Pojazdy oznakowane były zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra
Zdrowia8.
Z wyjaśnień Koordynatora ZRM wynikało, że ilość sprzętu do zabezpieczenia
medycznych czynności ratowniczych jest wystarczająca. Szpital posiadał ambulanse
z napędem na cztery koła, co znacznie ułatwiało poruszanie się w górzystym terenie.
(dowód: akta kontroli str. 340)
Pomieszczenia i urządzenia ratownictwa medycznego zlokalizowane na terenie Szpitala
i podstacjach wyjazdowych spełniały wymagania sanitarne i fachowe stawiane
pomieszczeniom i urządzeniom podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Szpital zawarł umowy na korzystanie z pomieszczeń Ochotniczej Straży Pożarnej (dalej
OSP) w Jodłowniku, w Wilkowisku, w Kamienicy i Mszanie Dolnej.
W latach 2011–2013 Szpital nie ponosił kosztów z tytułu najmu i użytkowania ww.
pomieszczeń. Pokrywano jedynie koszty eksploatacyjne użytkowanych pomieszczeń
w Mszanie Dolnej, Kamienicy i Wilkowisku.
(dowód: akta kontroli str. 12-14, 199-215, 294-295)
Uchwała nr 57/14 Rady Społecznej Szpitala Powiatowego im. Miłosierdzia Bożego w Limanowej z 19 lutego 2014 r.
w sprawie wyrażenia opinii zmiany regulaminu Organizacyjnego Szpitala powiatowego im Miłosierdzia Bożego
w Limanowej.
7 Zarządzenie Prezesa NFZ nr 65/2012/DSM z dnia 17 października 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne (dalej: zarządzenie
Nr 65/2012).
8 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe
Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego
(Dz. U. Nr 209, poz. 1382).
6
4
System teleinformatyczny funkcjonujący w ZRM zapewniał łączność z dyspozytorami
medycznymi w Dyspozytorni. Wszystkie zgłoszenia z numerów alarmowych, m.in.
z powiatu limanowskiego, odbierane były przez dyspozytorów medycznych w Tarnowie.
Po podjęciu decyzji o zasadności wysłania ZRM, przekazywano informację do
właściwego ze względu na lokalizację lub najbliższego dostępnego zespołu
wyjazdowego.
Przekazanie do ZRM zlecenia wyjazdu odbywało się w formie elektronicznej przez
Internet:
w formie elektronicznej karty zlecenia wyjazdu przekazanej na urządzenie
przenośne typu tablet;
w formie elektronicznej karty zlecenia wyjazdu przekazanej na urządzenie
stacjonarne – terminal jednomonitorowy;
w przypadku awarii połączenia internetowego przekazanie zlecenia wyjazdu
następuje w drodze telefonicznej – komórkowej lub radiowej oraz w formie
papierowego wydruku karty zlecenia wyjazdu.
Koordynator Ratownictwa Medycznego wyjaśnił, że kadra kierownicza Szpitala
pozostawała w stałym kontakcie z kadrą kierowniczą Dyspozytorni.
Jak wyjaśnił Dyrektor Szpitala system teleinformatyczny jest funkcjonalny. Daje on
możliwość rzetelnej analizy działania ZRM i dyspozytorni medycznych oraz umożliwia
wprowadzanie zmian korygujących dotychczasowe modele dysponowania karetek.
Na dzień 20 marca 2014 r. w ZRM zatrudnione były 64 osoby, w tym 18 lekarzy, pięć
pielęgniarek/pielęgniarzy systemu, 41 ratowników medycznych. Uprawnienia do
kierowania pojazdami uprzywilejowanymi posiadał jeden pielęgniarz i 23 ratowników
medycznych.
Wszyscy lekarze zatrudnieni byli w ZRM na podstawie umów cywilonoprawnych,
z czego 10 było również etatowymi pracownikami Szpitala. 11 z 18 lekarzy pracujących
w ZRM zostało zatrudnionych przez NZOZ Euromedica sp. z o.o.
Według stanu na 19 marca 2014 r. wszyscy lekarze spełniali wymagania określone dla
lekarza systemu w art. 57 ustawy o PRM. Jednak w okresie od grudnia 2010 r. do
grudnia 2012 r.9 pięciu z ww. lekarzy nie spełniało wymogów kwalifikacyjnych
określonych w ustawie o PRM, tj. czas pomiędzy pierwszym udokumentowanym
dyżurem pełnionym w ramach ZRM był krótszy od 2 letniego okresu od rozpoczęcia
szkolenia specjalizacyjnego.
W czasie trwania niniejszej kontroli jeden lekarz posiadał tytuł specjalisty w zakresie
medycyny ratunkowej, a czterech lekarzy było w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.
Nikt z pozostałych nie zgłosił faktu rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego, stosownie
do art. 57 ust. 2 ustawy o PRM.
Trzej pielęgniarze systemu byli etatowymi pracownikami Szpitala, a dwaj byli zatrudnieni
przez Euromedica sp. z o.o. Wszyscy pielęgniarze spełniali wymagania określone
w art. 3 pkt 6 ustawy o PRM.
Etatowymi pracownikami Szpitala było 26 ratowników medycznych, a 15 zatrudnionych
było na podstawie umów cywilnoprawnych. Wszyscy spełniali wymagania określone
w art. 10 ustawy o PRM oraz § 6 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 14 czerwca
2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego ratowników medycznych10. 24 ratowników
medycznych zatrudnionych było przez firmę Euromedica sp. z o.o.
W okresie od 1.12.2010 r. do 31.12.2012 r. art. 57 ustawy o PRM brzmiał „Do dnia 31 grudnia 2010 r. lekarzem systemu
może być lekarz posiadający specjalizację lub tytuł specjalisty albo który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji
w dziedzinie: anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii
i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii.”
10 Dz.U. z 2007 r. Nr 112, poz. 775.
9
5
W latach 2011-2014 ZRM „S” i „P” funkcjonowały w składach trzyosobowych.
15 lipca 2013 r. wdrożono procedurę systemu zarządzania jakością SOR, w której
określono m.in. czynności przy obejmowaniu dyżuru w zespołach wyjazdowych SOR,
tj. reagowania na zgłoszenie, postępowania na miejscu zdarzenia, organizacji
współpracy pomiędzy częścią stacjonarną SOR a zespołem wyjazdowym.
Procedura z 6 maja 2013 r. – segregacja medyczna w SOR, nakładała na kierowników
ZRM obowiązek pierwszej oceny i nadania kategorii chorego11.
ZRM funkcjonujące w strukturze Szpitala nie posiadały procedur dotyczących m.in.:
czasów wyjazdu od przekazania informacji od dyspozytora medycznego, odmowy
przyjęcia pacjenta do SOR, współdziałania w innymi służbami w przypadku realizacji
czynności ratowniczych.
W trakcie kontroli NIK 30 kwietnia 2014 r. przedłożono wprowadzone w tym dniu przez
Dyrektora Szpitala procedury dotyczące: postępowania w przypadku zgonu pacjenta,
świadczeń medycznych związanych z realizacją wyjazdu ZRM, zastosowania przymusu
bezpośredniego, realizacji transportu sanitarnego.
W trakcie kontroli NIK stwierdzono przypadki wykorzystywania ZRM do wykonania
transportów pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia do szpitali o wyższej
referencji.
Koordynator ZRM oświadczył, że:
w okresie od stycznia 2013 r. do 1 kwietnia 2014 r. były przypadki wykorzystywania
ZRM do wykonania takich transportów a wynikały one z braków dyżurnych karetek
transportowych w czasie, gdy wystąpiła pilna potrzeba transportu. Użycia karetki
systemu do wykonania transportu wymagało dyspozycji ze strony Zintegrowanej
Dyspozytorni nr 2 oraz zgody Koordynatora Medycznego w Krakowie;
ponadto, w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 17 marca 2014 r. Szpital wykorzystywał
Straż Pożarną, Policję oraz inne służby na zasadzie wsparcia ZRM. Powyższe
działania występowały wówczas, gdy ZRM potrzebowały dodatkowych sił i środków.
Decyzja o pomocy ze strony służb wspierających zapadała na poziomie
Zintegrowanej Dyspozytorni Nr 2 lub kierownika ZRM, który po ocenie stanu pacjenta
oraz miejsca zdarzenia podejmował decyzje o dodatkowych potrzebach w zakresie
sił i środków. Kierownik zespołu powiadamiał poszczególne jednostki wspierające za
pomocą dyspozytora. Wykorzystanie służb w zastępstwie własnych ZRM w ww.
okresie czasu nie miało miejsca.
27 lutego 2014 r. Szpital zwarł umowę z Podhalańskim Szpitalem Specjalistycznym
im. Jana Pawła II w Nowym Targu na realizację świadczeń z zakresu ratownictwa
medycznego w ramach podwykonawstwa umowy zawartej z NFZ na okres od 1 kwietnia
2014 r. do 31 marca 2017 r.12 Wynagrodzenie dla Szpitala z tytułu realizacji zapisów
powyżej umowy ustalono w oparciu o procentową część stawki przekazywanej na każdą
karetkę (typu „P” i „S”), według wzoru tj., 99,5% wartości stawki dobowej przekazywanej
przez MOW NFZ na ZRM, (oddzielenie P i S) x ilość dni w miesiącu x ilość ZRM danego
typu.
Z wyjaśnień Głównego Księgowego wynikało, że wzrost kwot na ratownictwo medyczne
w latach 2012 i 2013 był spowodowany zwiększeniem stawek dobowych w okresach: od
1 do 31 grudnia 2012 r. i od 1 listopada do 31 grudnia 2013 r. wynikających z dotacji
Wojewody Małopolskiego.
Osoba w stanie bezpośredniego zagrożenia życia – przyjęcie natychmiastowe - pacjent kategorii czerwonej, nagłe
zachorowania lub uraz wymagający bezzwłocznego udzielenia kwalifikowanej pomocy medycznej - pacjent kategorii
żółtej, wymagana pomoc medyczna lecz może na nią oczekiwać – pacjent kategorii zielonej.
12 Aneks nr 1 do umowy z 28 lutego 2014 r. zmieniający § 1 ust. 4 umowy dotyczący ilości i lokalizacji ZRM od 1 kwietnia
2014 r.
11
6
Z przedłożonej kalkulacji funkcjonowania ratownictwa medycznego (z wyłączeniem
kosztów wynagrodzeń, składek ZUS i najmu lokali użytkowych) wynikało, że średnie
koszty funkcjonowania ZRM typu „P” i „S” w latach 2011 – 2013 wyniosły:
w 2011 r. koszt funkcjonowania dobokaretki ZRM „P” wyniósł 1 269 zł, ZRM „S”
wyniósł 1 244 zł;
w 2012 r. koszt funkcjonowania dobokaretki ZRM „P” wyniósł 1 147 zł, ZRM „S”
wyniósł 1 233 zł,
w 2013 r. koszt funkcjonowania dobokareki ZRM „P” wyniósł 938 zł, ZRM „S”
wyniósł 1 191 zł.
Od 1 stycznia 2011 r. do 25 marca 2014 r. do Szpitala wpłynęło łącznie 14 skarg
dotyczących udzielania świadczeń medycznych, z czego 8 w 2011 r., 3 w 2012 r. i 3 do
25 marca 2014 r. Dziewięć skarg dotyczyło funkcjonowania opieki medycznej w ramach
SOR. Nie było skarg dotyczących udzielania świadczeń medycznych udzielanych przez
ZRM.
(dowód: akta kontroli str. 164,172-191)
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w zakresie przygotowania do udzielania
świadczeń ratownictwa medycznego stwierdzono następującą nieprawidłowość:
W latach 2010-2012 5 lekarzy wykonujących obowiązki w ZRM nie spełniało wymogów
ustawy o PRM, w ówcześnie obowiązującym brzmieniu, w zakresie posiadanych
kwalifikacji.
Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że pełnienie dyżurów przez lekarzy nieposiadających
uprawnień określonych w ustawie o PRM w latach 2010 – 2012 wynikało z braków
kadrowych.
Uwagi dotyczące
badanej działalności
NIK zwraca uwagę na:
1. Funkcjonowanie ratownictwa medycznego w strukturze Szpitala do 30 kwietnia
2014 r. bez kompleksowych procedur dotyczących ich ZRM, w szczególności
w zakresie: odmowy przyjęcia pacjenta do SOR czy współdziałania w innymi
służbami w przypadku realizacji czynności ratowniczych.
Proszony o wyjaśnienie przyczyny braku takich procedur Dyrektor Szpitala
wskazał, że (…) w dniu 17 kwietnia 2014 r. Zarządzeniem Wewnętrznym
nr 15/2014 została wprowadzona instrukcja przeprowadzania badania stanu
trzeźwości pracowników Szpitala w Limanowej. Obecnie Zespół w składzie:
Dyrektor ds. Lecznictwa, Koordynator ZRM, Pełnomocnik ds. Zarządzania
Jakością opracowuje procedury: zastosowania przymusu bezpośredniego,
postępowania w przypadku zgonu pacjenta, organizacji transportu
międzyszpitalnego, realizacji zlecenia wyjazdu ZRM. Termin opracowania ww.
procedur określono na 30 kwietnia 2014 r.
Zdaniem NIK wprowadzenie procedur, zwłaszcza w zakresie dokumentowania
pracy ZRM może dać Dyrektorowi Szpitala narzędzie usprawniające bieżącą
kontrolę nad realizacją zadań przez ZRM.
2. Potrzebę doprecyzowania zasad funkcjonowania SOR, w szczególności: jego
struktury, zasad hierarchii, zadań dla poszczególnych stanowisk pracy
wymienionych w § 3 pkt 1 lit. a – f Regulaminu Organizacyjnego. NIK zwraca
uwagę również – na istniejący do kwietnia 2014 r. – brak spójności w dokumentach
wewnętrznych w zakresie nomenklatury stanowisk, co mogło negatywnie wpływać
na skuteczność zarządzania ZRM.
3. Postanowienia art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy o PRM, zobowiązującego lekarzy
systemu do rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny
ratunkowej do 1 stycznia 2015 r. Spośród wszystkich lekarzy wykonujących
obowiązki w ZRM, szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny ratunkowej
7
posiadał jeden lekarz, a czterech było w trakcie szkolenia, nikt nie zgłosił faktu
rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego. Zdaniem NIK brak wystarczającej liczby
lekarzy systemu może spowodować – w 2015 r. – poważne problemy
w prawidłowym funkcjonowaniu ZRM „S”.
Ocena cząstkowa
NIK ocenia pozytywnie przygotowanie ZRM funkcjonujących w strukturze Szpitala, do
udzielania świadczeń w zakresie ratownictwa medycznego. Należy zwrócić uwagę, że
zarówno ZRM „S”, jak i „P” funkcjonowały w składach trzyosobowych, a ponadto
w trakcie kontroli NIK w szczególności: wprowadzono nowe procedury odnośnie do
funkcjonowania ZRM oraz uporządkowano kwestie organizacyjne.
2.
Opis stanu
faktycznego
Sprawność i skuteczność działania ZRM
Art. 24 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o PRM stanowi, iż Wojewoda podejmuje działania
organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia
na miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia
zgłoszenia przez dyspozytora medycznego:
mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut
w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej
10 tysięcy mieszkańców;
maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej
10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.
ZRM funkcjonujące w strukturze Szpitala zrealizowały w 2013 r. 5 914 wyjazdów i 514
w styczniu 2014 r. z czego:
spośród 1 473 wyjazdów (24,9% wyjazdów w 2013 r.), w IV kwartale 2013 r.
w 15 przypadkach czas dojazdu do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy
mieszkańców przekroczył 15 minut (1,0% wyjazdów), poza miastem powyżej
10 tysięcy mieszkańców w 284 przypadkach (19,4% wyjazdów w kwartale)
przekroczył 20 minut;
w styczniu 2014 r. w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców w 4 przypadkach
czas dojazdu przekroczył 15 minut (4,3% wyjazdów), w 103 przypadkach
odnotowano przekroczenia czasu powyżej 20 minut poza miastem powyżej
10 tysięcy mieszkańców (24,5% wyjazdów).
W 2013 r. najniższa wartość mediany czasu dotarcia do miejsca zgłoszenia w kategorii
miast powyżej 10 tysięcy mieszkańców dla dysponenta ZRM jakim był Szpital wyniosła
7, najwyższa 27 minut, w kategorii poza miastami powyżej 10 tysięcy mieszkańców
najniższa wyniosła 13 minut, najwyższa 17 minut.
W wyniku analizy wyjazdów ZRM w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. stwierdzono
odpowiednio:
na 1443 wyjazdy w IV kwartale 2013 r. w 299 przypadkach (20,7%) zespół dojechał
na miejsce zdarzenia po upływie czasu wymaganego ustawą o PRM;
na 514 wyjazdów w styczniu 2014 r. w 406 przypadkach (20,8%) zespół dojechał na
miejsce zdarzenia po upływie czasu wymaganego ustawą o PRM.
Przykładowo:
ZRM „S” (Limanowa):
w 2013 r. w 59 przypadkach (13,7%) wyjazdów poza miastem powyżej 10 tysięcy
mieszkańców przekroczono czas 20 minut;
w styczniu 2014 r. w 21 przypadkach (17,2%) poza miasto powyżej 10 tysięcy
mieszkańców przekroczono czas dojazdu powyżej 20 minut.
ZRM „P” (Kamienica)
w 2013 r. w 66 wyjazdach (36,9%) poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców
przekroczono czas 20 minut;
8
w styczniu 2014 r. łącznie ZRM zrealizował 72 wyjazdy, z czego w przypadku
26 wyjazdów (36,1%) poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców przekroczono
czas 20 minut.
(dowód: akta kontroli str. 139-142, 296)
Z 35 analizowanych przypadków w IV kwartale 2013 r. i w lutym 2014 r. o najdłuższym
czasie pomiędzy wyjazdem ZRM a przybyciem na miejsce zdarzenia poza miastem
powyżej 10 tysięcy mieszkańców, trzy przypadki dotoczyły ZRM funkcjonujących
w strukturze Szpitala. Z danych z SWD wynikało, że czasy te wynosiły: 2 godz. 2 min 43
s (karta nr 58013/11/13), 1 godz. 56 min 6 s (karta nr 61122/11/13.) i 33 minuty (karta nr
7965/2/14).
Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że (…) stwierdzono błędy w opisie dotyczącym czasów
dojazdu. Prawidłowe czasy potwierdził odczyt przejazdu karetki z GPS. Kierowcom
karetek odpowiedzialnym za błędy została zwrócona uwaga.
Po weryfikacji kart zleceń nr 58013/11/13 i 61122/11/13 stwierdzono, że czasy od
wyjazdu ZRM do czasu dotarcia do miejsca zdarzenia wynosiły odpowiednio: 3 i 6
minut.
Koordynator ZRM wyjaśnił, że rozmieszczenie karetek na terenie powiatu pozwala na
dotarcie zespołu w ustawowym czasie do miejsca zdarzenia, w momencie, gdy ZRM
zostaje zadysponowany w trakcie wyczekiwania w miejscu stacjonowania. (…) Problem
z czasem dotarcia zachodzi w przypadku, gdy na danym obszarze nie ma wolnego
zespołu, wówczas najbliższy zespół nie zrealizuje dotarcia do pacjenta w ustawowym
czasie. Ponadto, zasadnym byłoby przeanalizowanie w przyszłości zabezpieczania
obszaru działania pomiędzy Limanową a Nowym Sączem, gdzie np. stacjonowanie ZRM
w miejscowościach Męcina lub Wysokie poprawiłoby czasy dotarcia do wezwań
z tamtego terenu.
W książce przyjęć, odmów i porad ambulatoryjnych SOR w 2013 r. zarejestrowanych
było 18 318 pacjentów, z czego 5 025 przewieziono do SOR przez ZRM z rejonu
operacyjnego Limanowa (27,4%).
Pielęgniarka Oddziałowa SOR oświadczyła, że każdy pacjent zgłaszający się do SOR
jak również przywożony przez ZRM jest rejestrowany w książce i udzielane mu są
świadczenia, które zależały od jego stanu zdrowia. Żadnego z pacjentów zgłaszających
się do SOR lub przywiezionych przez ZRM nie odsyłamy bez rejestracji i udzielenia
świadczenia medycznego. Pobyt w SOR mógł być zakończony: przyjęciem pacjenta na
oddział, świadczeniem ambulatoryjnym, transportem do innego szpitala lub jednostki
medycznej, transportem do ośrodka o wyższej referencyjności.
W okresie od 1 stycznia 2013 r. do 20 marca 2014 r. nie było odmowy przyjęcia pacjenta
w SOR.
(dowód: akta kontroli str. 137-138, 250)
W IV kwartale 2013 r. w SWD odnotowano dwa przypadki, a w styczniu 2014 r. jeden
przypadek odmowy przyjęcia przez SOR pacjentów, którym pomocy udzielały ZRM
funkcjonujące w strukturze Szpitala. Faktycznie przypadki takie nie miały miejsca,
a adnotacja o odmowie przyjęcia w kartach zlecenia wyjazdu była wynikiem błędnego
zapisu dokonanego przez kierownika ZRM. W trakcie kontroli NIK wprowadzono
stosowne korekty w dokumentacji medycznej.
Jak wyjaśnił Dyrektor Szpitala współpraca z innymi jednostkami systemu PRM jest
ścisła i regulowana przez obecny kształt systemu. SOR Szpitala w Limanowej przyjmuje
pacjentów od ZRM innych dysponentów, a zarazem lokalne ZRM przewożą pacjentów
9
do SOR ościennych szpitali. (…) Nie odnotowano problemów, które uniemożliwiałby
przyjęcia pacjenta od lokalnego ZRM w innych placówkach służby zdrowia.
W okresie objętym kontrolą w Szpitalu przeprowadzono 4 kontrole, w tym 2-krotnie
przez Małopolskie Urząd Wojewódzki w Krakowie (MUW) i 2-krotnie przez MOW NFZ:
w wyniku kontroli MUW w 2011 r. stwierdzono 215 przypadków (w 2010 r.)
wykorzystania ZRM do celów innych niż określonych ustawą o PRM,
w wyniku kolejnej kontroli MUW w 2011 r. stwierdzono: brak w Statucie adresów
miejsc stacjonowania ZRM, brak kwalifikacji zawodowych określonych ustawą
o PRM w przypadku 18 ratowników medycznych, niewłaściwe oznakowanie
ambulansów, brak przeglądu pulsoksymetru, brak procedury postępowania obsady
ZRM w przypadku śmierci pacjenta w karetce,
przedmiotem kontroli MOW NFZ (2011 r.) było wyposażenie ZRM „S” i „P”
i realizacja umowy w rodzaju ratownictwo medyczne w miejscu stacjonowania –
nieprawidłowości nie stwierdzono,
natomiast kontrola przeprowadzona przez MOW NFZ w 2012 r. wykazała:
nierzetelne prowadzenie dokumentacji pracy personelu medycznego, nieprzerwany
72-godzinny dyżur lekarza, braki danych identyfikacyjnych pacjenta i przyjmującego
wezwanie w Księdze Dysponenta, niewłaściwe prowadzenie indywidualnej
dokumentacji medycznej, znaczące różnice czasowe pomiędzy: wezwaniem
dyspozytora a przekazaniem zlecenia do ZRM, pomiędzy przekazaniem pacjenta
przez ZRM do SOR a powrotem do miejsca wyczekiwania, odstąpienia od czynności
ratunkowych a powrotem do miejsca wyczekiwania, czasem przybycia ZRM do
miejsca zdarzenia a czasem powrotu do miejsca wyczekiwania, 4 przypadki
nieuzasadnionego użycia ZRM, wykorzystywanie ZRM do zabezpieczenia imprezy
sportowej. Z związku z powyższymi nieprawidłowościami, na podstawie § 30 ust. 1
pkt 3 lit. a i e ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych,
stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r.13
nałożono na Szpital karę umowną w wysokości 13 895,00 zł. (Dyrektor Szpitala
wniósł zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, które nie zostały uwzględnione).
Lekarze z ZRM pełnili dyżury w godz. 7.00 – 15.00 i 15.00 – 7.00. Harmonogramy pracy
w zespołach wyjazdowych i ambulatoriach SOR były opracowywane przez Ordynatora
SOR.
Lekarze wykonujący obowiązki w ramach ZRM zatrudnieni byli na podstawie umów
o udzielenie zamówienia na świadczenie zdrowotne pomiędzy Szpitalem
a Niepublicznym ZOZ Euromedica Sp. z o.o. i na podstawie umowy zawartej ze
Szpitalem o udzielenie zamówienia na świadczenie zdrowotne.
W II półroczu 2013 r. dyżury w ZRM trwały od 12 do 25 godzin. Po analizie
harmonogramów pracy lekarzy w SOR, w których dokumentowano oprócz dyżurów
w ZRM, również dyżury pełnione w ambulatorium chirurgicznym i internistycznym,
stwierdzono, przypadki pełnienia dyżuru przez tego samego lekarza w ZRM od godz.
7.00 do 15.00, od 15.00 do 7.00 dnia następnego, po czym od godz. 7.00 do 15.00
pełnienie dyżuru przez tego samego lekarza w ambulatorium chirurgicznym lub
internistycznym. Jeden z lekarzy pracował w takim wymiarze m.in. w dniach 1, 7, 28
października i 3 listopada 2013 r.
Z załączników do faktur VAT wystawionych przez firmę Euromedica Sp. z o.o. za
II półrocze 2013 r. wynikało, że maksymalny miesięczny czas pracy lekarza we wrześniu
wynosił 214 godzin.
Pielęgniarze, ratownicy medyczni i kierowcy pełnili dyżury w systemie 12-godzinnym,
w godz. od 7.00 – 19.00 – 7.00, na podstawie miesięcznych rozkładów czasu pracy
ratowników medycznych opracowywanych przez Koordynatora ZRM, akceptowanych
przez Przełożoną Pielęgniarek.
13
Dz. U. nr 81, poz. 484
10
Z załącznika do rachunku z 31 grudnia 2013 r. wystawionego przez firmę Euromedica
Sp. z o.o., dotyczącego zestawienia dyżurów ratowników i ratowników kierowców
w miesiącu grudniu, którzy byli również etatowymi pracownikami Szpitala wynikało, że
maksymalny czas pracy wynosił 153,5 godz. Miesięczna norma czasu pracy personelu
medycznego14, w zależności od liczby dni roboczych wynosiła od 144 godz. 5 min
w listopadzie do 174 godz. 25 min w lipcu i październiku.
W IV kwartale 2013 r. i I kwartale 2014 r. ratownicy medyczni pełnili łącznie 4914
dyżurów, z czego 29 dyżurów pełnionych było nieprzerwanie przez 24 godziny (0,6%).
Z wyjaśnień Koordynatora ZRM wynikało, że dyżury trwające 24-godziny bez przerwy są
sporadycznymi praktykami. Sytuacje takie wynikają w trakcie wykonania grafiku (…). Do
najczęstszych powodów należą zwolnienia chorobowe pracowników, urlopy na żądanie,
urlopy okolicznościowe czy wypadki w pracy i ważne powody osobiste pracowników.
Ponadto dyżury 24-godzinne są stosowane ze względu na konieczność zapewnienia
ciągłego funkcjonowania ZRM oraz SOR.
(dowód: akta kontroli str. 218-241, 344-369, 375-379, 410-411)
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono
następującą nieprawidłowość:
Przekroczenie ustawowego czasu dotarcia na miejsce zdarzenia przez ZRM od chwili
przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego, określonego w art. 24 ust.1 pkt 3
ustawy o PRM, w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. w 20,7% wyjazdów.
Dyrektor Szpital wyjaśnił, że w Szpitalu w sposób ciągły prowadzona jest analiza
czasów dotarcia na miejsce zdarzenia przez lokalne ZRM. Przekroczenie ustawowych
czasów dojazdu, w których powinny mieścić się ZRM, wiąże się ze specyfiką topografii
terenu, rozwiązaniami sieci dróg lokalnych, rozlokowania budynków mieszkalnych oraz
aury i pory roku. Określone w skali kraju normy czasów dotarcia, w odniesieniu do
Powiatu Limanowskiego są czasem trudne do zrealizowania ze względu na powyższe
czynniki.
Uwagi dotyczące
badanej działalności
Ustalenia kontroli upoważniają NIK do zwrócenia uwagi na:
1. Brak własnych procedur dotyczących funkcjonowania, wykorzystania systemu
teleinformatycznego w prowadzeniu medycznych czynności ratunkowych.
Posługiwanie się sformułowaniem niezwłocznie, w kontekście czasu od
zadysponowania ZRM przez dyspozytora do faktycznego czasu jego wyjazdu, jest
nieprecyzyjne i różnie interpretowane, co w konsekwencji stwarza przesłankę do
opóźnienia w udzieleniu pomocy pacjentowi znajdującemu się w stanie
bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia.
2. Jednostkowe przypadki nierzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, o czym
świadczą:
rozbieżności pomiędzy czasem dojazdu do miejsca zdarzenia odnotowanym
w karcie zlecenia a czasem potwierdzonym odczytem GPS,
(dowód: akta kontroli str. 270-289, 294, 350-365, 395-409)
ewidencjonowanie w systemie informatycznym jako odmowa przyjęcia do SOR
przypadków, które faktycznie odmowami nie były.
W konsekwencji prowadziło to do nierzetelnego wprowadzania danych do SWD
(dane z dokumentacji nie odpowiadały rzeczywistym zdarzeniom).
Dyrektor Szpitala i Koordynator ZRM wyjaśnili ww. przypadki odpowiednio: błędami
kierowców w opisie czasów dojazdu oraz błędem kierownika ZRM w kartach
wyjazdu.
14
Art. 93 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 ze zm.).
11
Przypadki nierzetelnego prowadzenia dokumentacji zostały również stwierdzone
w wyniku kontroli MOW NFZ w 2012 r.
Dla pełnej i prawidłowej analizy pracy zarówno ZRM, jak i Szpitala istotnym jest by
opierała się ona na rzetelnych i wiarygodnych danych. Ponadto jest to także ważne
dla analiz prawidłowego funkcjonowania
całego Systemu Powiadamiania
Ratunkowego w Małopolsce.
3. Dopuszczenie do pełnienia przez lekarzy następujących po sobie dyżurów w ZRM
i SOR trwających nieprzerwanie ponad 24 godziny.
Dyrektor Szpital wyjaśnił, że (…) następujące po sobie dyżury tych samych lekarzy
wynikały z braków kadrowych, co nie jest wyróżniające się dla Szpitala, lecz
charakterystyczne dla większości jednostek służby zdrowia. Ciągła praca lekarza przez
72 godz.15 niewątpliwe mogła mieć wpływ na jakość świadczonych usług, co było
spowodowane wyższą koniecznością. Wpis ,,oddelegowany” w ramach SOR, ZRM,
oznacza wyznaczenie lekarza będącego pracownikiem Szpitala do pełnienia dyżuru.
Szpital zawierając umowę z firma Euromedica Sp. z o.o. kierował się – jak wyjaśnił
Dyrektor Szpitala – koniecznością zabezpieczenia dyżurowego i zapewnienia
odpowiedniego personelu w zespołach ratownictwa medycznego.
Ocena cząstkowa
Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonej nieprawidłowości
sprawność i skuteczności działania ZRM w zakresie świadczenia medycznych czynności
ratunkowych.
Nieprawidłowość polegająca na przekroczeniu przez ZRM ustawowych czasów
dojazdów do miejsc zdarzeń w 406 (20,7%) na 1 957 wyjazdów w IV kwartale 2013 r.
i w styczniu 2014 r. stanowić może przesłankę do wystąpienia zagrożenia zdrowia
i życia pacjentów wymagających pomocy. Stwierdzone opóźnienia były spowodowane
w szczególności
ukształtowaniem
obsługiwanego
terenu
w
połączeniu
z niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi. Szpital podejmował działania mające
na celu zmianę tego stanu np. poprzez wnioskowanie i uruchomienie od 1 kwietnia
2014 r. nowego miejsca stacjonowania ZRM w Wilkowisku.
W ocenie NIK dopuszczenie do pełnienia przez lekarzy dyżurów w ZRM i SOR
trwających nieprzerwanie przez ponad 24 godziny może skutkować zmęczeniem,
brakiem koncentracji, a tym samym stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia
pacjentów.
IV. Uwagi i wnioski
Wnioski pokontrolne
Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba
Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej
Izbie Kontroli16, wnosi o:
1) kontynuację działań mających na celu ograniczenie przypadków opóźnień w dotarciu
ZRM do miejsca zdarzenia;
2) wzmocnienie nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji przez ZRM w sposób
zapewniający odnotowywanie prawidłowych danych;
3) podjęcie działań, w szczególności organizacyjnych lub nadzorczych, zmierzających
do ograniczenia przypadków dyżurów lekarskich trwających ponad 24 godziny.
15
16
Kontrola przeprowadzona przez MOW NFZ w 2012 r. wykazała m.in. nieprzerwany 72-godzinny dyżur lekarza.
Dz.U. z 2012 r., poz. 82 ze zm.
12
V. Pozostałe informacje i pouczenia
Prawo zgłoszenia
zastrzeżeń
Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla
kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli.
Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo
zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego,
w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora
Delegatury NIK w Krakowie.
Obowiązek
poinformowania
NIK o sposobie
wykorzystania uwag
i wykonania wniosków
Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli,
w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania
uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub
przyczynach niepodjęcia tych działań.
W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin
przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń
w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego.
Kraków,
maja 2014 r.
Kontroler
Mirosław Wiklik
Specjalista k.p.
........................................................
podpis
13

wystąpienie pokontrolne -

Transkrypt

Podobne dokumenty

b) maksymalny czas osiągnięcia pełnej gotowości do współpracy z

ROLA DYSPOZYTORA POGOTOWIA RATUNKOWEGO PRZY

PM-17/RM 1. Celem Procedury jest: 1.1. Ujednolicenie zasad

DYSPOZYTORZY cd

PRM-1 - PSSE Grodzisk Mazowiecki

TABELA 14- Personel zatrudniony w jednostkach systemu