Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji
Transkrypt
Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji
dr med. Ewa Kazanecka Krtań Katedra Audiologii i Foniatrii Akademii Muzycznej im. Fryderyka Chopina w Warszawie Oddechowa Funkcje krtani Krtań jest częścią dróg oddechowych (droga przepływu powietrza), reguluje przepływ powietrza do płuc. W czasie oddychania fałdy głosowe są szeroko otwarte , pozwalają na swobodne wdychanie i wydychanie powietrza Obronna (zwieracz dróg oddechowych) - Obronne zamknięcie dróg oddechowych podczas połykania, wymiotowania (trzon języka cofa się i obniża, krtań unoszona jest ku górze, pochylona nagłośnia zamyka wejście do krtani) - Usuwanie śluzu, drobnych ciał obcych z dróg oddechowych (Odruch kaszlowy, chrząkanie) -Zamkanie głośni pod wpływem zanieczyszczeń (mechanicznych chemicznych) oraz rozszerzanie głośni pod wpływem niedotlenienia Fonacyjna - Źródło głosu (drgające fałdy głosowe wzbudzają drgania słupa powietrza przepływającego w drogach oddechowych) - Mechanizm regulacji wysokości głosu (zmiana napięcia fałdów głosowych) Różnica w regulacji przepływu powietrza przez krtań podczas wypowiadania spółgłoski bezdźwięcznej [s] przez różne osoby Czynność krtani podczas tworzenia spółgłoski bezdźwięcznej Funkcja obronna krtani – kaszel (krtań działa jako zwieracz dróg oddechowych) Elementy narządu głosowego - część ośrodkowa ośrodki korowe ośrodki podkorowe drogi nerwowe - część obwodowa krtań (twór chrzęstno-mięśniowewłóknisty) Szkielet krtani – widok od przodu i od góry Kość gnykowa Chrząstki: Nieparzyste Tarczowata Pierścieniowata Nagłośnia Parzyste Nalewkowate Rożkowate Klinowate Stawy Pierścienno-nalewkowy Tarczowo-pierścienny Chrząstki krtani Model krtani http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=M-MlcITmhMg&feature=endscreen Model krtani – regulacja światła krtani na poziomie gośni https://www.youtube.com/watch?v=a5ZGUk3eHHY Mięśnie wewnętrzne krtani Mięśnie: - Pierścienno-nalewkowy tylny - Pierścienno-nalewkowy boczny - Nalewkowy (poprzeczny i skośny) - Tarczowo-nalewkowy (boczny, wewnętrzny /głosowy/, kieszonki krtaniowej /przedsionkowy/) - Pierścienno-tarczowy Przyczepione są do sąsiednich chrząstek krtani Zmieniają ustawienie chrząstek względem siebie (zmieniają wielkość głośni i napięcie fałdów głosowych) Czynność mięśni wewnętrznych krtani Mięśnie pierścienno-nalewkowe tylne Mięśnie pierścienno-nalewkowe boczne Odwodzą fałdy głosowe i rozszerzają szparę głośni Przywodzą fałdy głosowe i zwężają szparę głośni Czynność mięśni wewnętrznych krtani Mięśnie nalewkowe Mięśnie tarczowo-nalewkowe Przywodzą fałdy głosowe i zwężają szparę głośni Napinają fałdy głosowe i zwężają szparę głośni Czynność mięśni wewnętrznych krtani Staw pierścienno-tarczowy Mięśnie tarczowo-pierścienne Wydłużają i napinają fałdy głosowe Czynność mięśni wewnętrznych krtani https://www.youtube.com/watch?v=3iWhN9qnnVc Mięśnie zewnętrzne krtani (poruszają całą krtanią, zmieniają położenie krtani w szyi) M. nadgnykowe Unoszą krtań M. podgnykowe Obniżają krtań M. zwieracz gardła dolny Cofa krtań Przyczepione są do kości gnykowej i/lub krtani oraz do elementów anatomicznych sąsiednich okolic Ukształtowanie toru głosowego w zależności od pozycji krtani krtań krtań Wysoka pozycja krtani Niska pozycja krtani Podział krtani na piętra Piętro górne (przedsionek krtani) Piętro środkowe fałdy rzekome fałdy prawdziwe głośnia kieszonka krtaniowa Morgagniego Piętro dolne (okolica podgłośniowa) Kieszonka krtaniowa Morgagniego Przekrój poziomy przez krtań Struktura mikroskopowa fałdu głosowego wg Hirano Dwuwarstwowy model drgający fałdu nabłonek Pokrywa (cover) - nabłonek wielowarstwowy płaski - warstwa powierzchowna blaszki właściwej bł. śluzowej mięsień głosowy Warstwa powierzchowna bł. śluzowej Ciało (body) mięsień głosowy, - więzadło głosowe: warstwa pośrednia i głęboka blaszki właściwej bł. śluzowej - Warstwa głęboka bł. śluzowej Krtań jako generator dźwięku (zasada aerofonu) Fałdy głosowe cyklicznie otwierają i zamykają głośnię, okresowo przepuszczając porcję powietrza. W ten sposób, w przepływającym w drogach oddechowych słupie powietrza, powstają fazy zagęszczeń i rozrzedzeń, które rozchodzą się w otoczeniu jako fala dźwiękowa. Czynność fonacyjna krtani https://www.youtube.com/watch?v=wvPl180suUU Prawidłowa czynność fonacyjna krtani obserwowana w badaniu videostroboskopowym Drgania fonacyjne fałdów głosowych, fala śluzówkowe https://www.youtube.com/watch?NR=1&feature=endscreen&v=SRTAcEnGJNY Drgania fonacyjne fałdów głosowych i fala śluzówkowa widoczne w badaniu videostroboskopowym http://www.youtube.com/watch?v=UsFtDdd3emE Schemat cyklu wibracynego fałdów głosowych Fazy cyklu wibracyjnego 1 otwarcie 2-4 zamykanie 5 zamknięcie 6-8 otwieranie 1 2 3 4 Płaszczyzny drgań fałdów głosowych 5 Pozioma – ruch odwodzenia i przywodzenia Pionowa – ruch zaczyna się od dołu do góry Strzałkowa – ruch zaczyna się od przodu do tyłu 6 Fizjologiczne drgania fałdów głosowych 7 8 9 glottogram symetryczne synchroniczne jednoczasowe o zgodnej amplitudzie i fazie Modele drgań fonacyjnych fałdów głosowych Mechanizm regulacji wysokości głosu Zmiana liczby drgań na sekundę fałdów głosowych. Zmiana napięcia fałdu głosowego. Zmiana drgającej masy fałdu głosowego Im większa jest: Liczba drgań /sekundę fałdu głosowego Napięcie fałdu głosowego Im mniejsza jest: Masa drgającego fałdu głosowego (ograniczona do wolnego brzegu, czyli usztywniony fałd) tym powstający głos jest wyższy Obraz krtani (różnica w długości fałdów głosowych) w zależności od wysokości tworzonego dźwięku Różnice w czynności fałdów głosowych w zależności od wysokości głosu rejestr piersiowy rejestr głowowy Różnice w czynności fałdów głosowych w zależności od wysokości głosu https://www.youtube.com/watch?v=UpOXecWC5Dw&NR=1&feature=endscreen Podział dźwięków tworzonych przez daną osobę Skala głosu Zakres dźwięków tworzonych przez daną osobę bez względu na jego jakość Tessytura Zakres dźwięków tworzonych przez daną osobę zawsze o dobrej jakości i bez wysiłku Dźwięki przejściowe Dźwięki łączące poszczególne rejestry głosowe Rejestry głosowe Zakresy dźwięków tworzone podobnym mechanizmem, o podobnej barwie i odczuciach rezonansu - piersiowy - głowowy - mieszany (średnica) falset Obraz gardła i krtani w czasie zmiany wysokości (zmniejszanie przestrzeni gardła wraz ze zwiększaniem wysokości) gama Dźwięk niski glissando Dźwięk wysoki Objawy głosowe nieprawidłowych drgań fałdów głosowych Szum – brak fonacyjnego zwarcia fałdów Chrypka, szorstkość - niesynchroniczne drgania Nagłe zmiany wysokości – niemożność utrzymania stałego napięcia mięśni Mechanizm kompensacyjny niewydolności głośni Wspomaganie fonacji fałdami rzekomymi (przedsionkowymi) Koordynacja oddychania z fonacją Wdech (wypełnianie podgłośniowego zbiornika powietrza) fałdy głosowe w krtani odwiedzione, głośnia szeroka Prefonacja Przestawienie fałdów głosowych z pozycji oddechowej (głośnia szeroka) do pozycji fonacyjnej (głośnia zamknięta) Wydech (powietrze wypływające z płuc, dzięki biernym i czynnym siłom wydechowym) Rytmiczne otwieranie i zamykanie drogi przepływającemu powietrzu – generowanie dźwięku (fonacja) Przetwarzanie akustyczne fali głosowej w nadkrtaniowej części toru głosowego 1. Zjawiska akustyczne (rezonans) 2. Artykulacja Faza relaksu Rozluźnienie wszystkich mięśni zaangażowanych w tworzenie dźwięku Nastawienie głosowe (przejście od pozycji oddechowej do fonacyjnej fałdów głosowych) i zjawisko intonacji – moment powstawania dźwięku Miękkie (fizjologiczne) Fałdy głosowe przybliżają się do linii środkowej głośni, łagodnie zbliżając swoje brzegi Twarde (nieprawidłowe, możliwe w czasie staccato) Fałdy głosowe gwałtownie uderzają o siebie, doprowadzając do silnego zwarcia brzegów Chuchające (patologiczne) Brak zamknięcia głośni, pomiędzy fałdami głosowymi pozostaje szczelina, przez którą przepływa powietrza w fazie zamknięcia cyklu wibracyjnego Ciągła fonacja głoski /i/ - prefonacja i rozpoczęcie dźwięku Miękki początek Twardy atak (uszkadzanie tkanek i negatywny wpływ na fonację) •Sfinkterowa konfiguracja przedsionka krtani •Obniżona podstawa języka • Zwężenie ścian gardła opóźnienie fonacji stęknięcie Kompresja przednio-tylna przedsionka krtani stęknięcie •Przywiedzenie fałdów przedsionkowych i silne zwarcie fałdów głosowych •Obniżenie podstawy języka kliknięcie Twardy atak głosowy Chwilowe przywiedzenie fałdów rzekomych i silne zwarcie fałdów głosowych na początku fonacji Fonacja ciągłej głoski /i/ Hyperfunkcyjny mechanizm fonacji Twardy atak fonacja twarde zakończenie Prawidłowy mechanizm fonacji Miękki początek fonacja przejście do oddychania Fonacja ciągłej głoski /i/ Hiperfunkcyjny mechanizm Prawidłowy mechanizm Ocena jakości głosu: Ocena jakości głosu: twardy atak ze stęknięciem, szorstkość, szum, parcie, twarde zakończenie w postaci nagłego urwania dźwięku miękki atak, stabilny, dźwięczny głos, łagodne zakończenie z wyciszeniem końca fonacji Metody oceny fałdów głosowych 1. Metody wizualizacyjne krtani (endoskopia, stroboskopia, kinematografia szybka) 2. Metody rejestracji cyklu wibracyjnego fałdów głosowych (elektroglottografia, fotoglottografia, elekrolaryngografia) 3. Metody akustyczne (spektrogram, MDVP) Metody badające anatomię i czynność fonacyjną krtani Metody oceny fałdów głosowych 1. Metody instrumentalne, wizualizacyjne krtani – oglądanie wnętrza krtani z możliwością nagrania obrazu • Endoskopia (oglądanie krtani w świetle ciągłym); ocena anatomii gardła dolnego, przedsionka krtani i fałdów głosowych • Stroboskopia (oglądanie krtani w świetle przerywanym); ocena czynności wibracyjnej fałdów głosowych • Kinematografia szybka (szybki film) – nagrywanie obrazu z szybkością ok 4000 klatek/sekundę umożliwiającą zarejestrowanie każdego cyklu wibracyjnego i analiza czynności rzeczywistych, kolejnych cykli wibracyjnych fałdów głosowych 2. Metody rejestracji cyklu wibracyjnego fałdów głosowych (elektroglottografia, fotoglottografia, elekrolaryngografia) 3. Metody akustyczne (spektrogram, MDVP) Badanie laryngoskopowe przy użyciu giętkiego naso-faryngo-fiberoskopu wprowadzonego przez nos, możliwe jest badanie czynności gardła i krtani podczas mówienia i śpiewania złożonych zadań głosowych Prawidłowa anatomia i czynność krtani Endoskopia: zachyłki gruszkowate symetryczne, nagłośnia rozwinięta, uniesiona; błona śluzowa przedsionka krtani różowa wilgotna, fałdy przedsionkowe nie przesłaniają fałdów głosowych; fałdy głosowe białe, brzeg gładki; poziom wyrównany ruchomość oddechowa prawidłowa Stroboskopia: drgania fałdów głosowych symetryczne, regularne, zgodne w fazie Amplituda drgań prawidłowa, domknięcie fonacyjne dostateczne na całej długości głośni, widoczna fala śluzówkowa (przesunięcie brzeżne) Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji (czynnościowa dysfonia spowodowana nadmiernym napięciem mięśni) Sposób tworzenia głosu party, duże napięcie mięśni oddechowych twarde nastawienie (twardy atak głosowy), duża hiperkineza mięśniówki twarzy, języka, dna jamy ustnej i szyi, unoszenie krtani z kości gnykową, redukcja przestrzeni tarczowo-gnykowej poszerzone żyły szyjne Hyperfunkcyjny mechanizm fonacji Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji (dysfonia spowodowana nadmiernym napięciem mięśni) Obraz krtani - szczelina w tylnej (międzychrzęstnej) części głośni - silne zwarcie przedniej (międzybłoniastej) części głośni - fałdy przedsionkowe z tendencją do przemieszczania się dośrodkowo w przedniej części - przybliżenie chrząstek nalewkowatych do podstawy nagłośni – zmniejszenie przednio-tylnego wymiaru przedsionka krtani - pochylona nagłośnia, przesłania przednią część fałdów głosowych - fałdy głosowe silnie napierające się na siebie, często z brzeżnym zaczerwienieniem (chorditis marginalis) lub z siateczką poszerzonych naczyń krwionośnych, guzki głosowe W stroboskopii zmniejszona amplituda drgań i ograniczone przesunięcie brzeżne Hiperfunkcja gardła i krtani widoczna w badaniu fiberoskopowym Fonacja ciągłej głoski /i/ Fonacja ciągłej głoski /a/ Glissando w górę na głosce /a/ Oddychanie Twardy atak głosowy (mechanizm mechanicznego uszkadzania tkanek fałdów głosowych) Chwilowe przywiedzenie fałdów rzekomych i silne zwarcie fałdów głosowych na początku fonacji Nieregularne drgania fałdów głosowych Krzyżowanie nalewek Krzyżowanie nalewek Hipofunkcyjny mechanizm fonacji (dysfonia spowodowana zmniejszonym napięciem mięśni) Niewydolność mięśni wewnętrznych, pierwotna lub wtórna (po przewlekłych przeciążeniach) Sposób tworzenia głosu party, duże napięcie mięśni oddechowych chuchające nastawienie (chuchający atak głosowy), duża hiperkineza mięśniówki języka, dna jamy ustnej i szyi poszerzone żyły szyjne Hipofunkcyjny mechanizm fonacji (dysfonia spowodowana zmniejszonym napięciem mięśni) Obraz krtani: - - kompensacyjne przywodzenie i przerost fałdów przedsionkowych silne zwarcie tylnej (międzychrzęstnej) części głośni szczelina w środkowej (międzybłoniastej) części głośni w kształcie wrzeciona Stroboskopia: - zwiększona amplituda drgań - drgania fałdów głosowych nieregularne, niesymetryczne Hipofunkcyjny mechanizm fonacji Guzki głosowe - powikłanie hiperfunkcyjnego mechanizmu fonacji (zmiana organiczna fałdów głosowych) Symetryczne obrzęki fałdów głosowych w miejscu ich najsilniejszego zwierania podczas fonacji Guzki głosowe - powikłanie hiperfunkcyjnego mechanizmu fonacji (zmiana organiczna fałdów głosowych) Symetryczne obrzęki fałdów głosowych w miejscu ich najsilniejszego zwierania podczas fonacji Guzek głosowy fałdu głosowego Guzki głosowe oddychanie twardy atak dźwięku fonacja fonacja Zmiany organiczne wskutek hiperfunkcyjnej dysfonii Fałdy przedsionkowe niezmienione Fałdy głosowe zaróżowione, z siateczką poszerzonych naczyń krwionośnych na powierzchni, zaleganie niewielkiej ilości gęstego śluzu brzeg nierówny w 1/3 przedniej części obrzęk błony śluzowej poziom wyrównany ruchomość oddechowo-fonacyjna prawidłowa w czasie fonacji niepełne domknięcie głośni (szczelina w kształcie klepsydry), kompensacyjne przywodzenie fałdów przedsionkowych Obraz krtani w badaniu videostroboskopowym Monochorditis vasomotorica (jeden fałd głosowy z poszerzonymi naczyniami krwionośnymi, obrzęknięty) Zmiany naczyniowe – wylew krwotoczny do fałdu głosowego Wylew krwotoczny do fałdu głosowego Polipowate obrzęki fałdu głosowego Przykłady polipowatego obrzęku fałdów głosowego https://www.youtube.com/watch?v=emCWkC_a91s Polipy krwotoczne obu fałdów głosowych Obrzęki Reinkego Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani Błona śluzowa przedsionka krtani zaczerwieniona, pogrubiała przerośnięta, zwłaszcza w okolicy wejścia do krtani, przedsionka i spoidła tylnego Fałdy głosowe pogrubiałe zaróżowione, o nierównej powierzchni na całej długości, silniej w tylnej części Przerostowe zapalenie krtani Wtórne (wskutek długotrwałej nieprawidłowej czynności), zmiany przerostowe fałdów głosowych Błona śluzowa przedsionka krtani różowa, Fałdy głosowe nieco przekrwione, o nierównym brzegu w przedniej, miedzybłoniastej (uczestniczącej w wibracjach) części Laryngocele Porażenie lewego fałdu głosowego oddychanie Fonacja (po rehabilitacji głosu) Niewydolność głośni, przerost fałdów przedsionkowych, owrzodzenie kontaktowe lewego fałdu głosowego oddychanie fonacja Kimografia przetworzenie obrazu nagranego podczas videostroboskopii Obraz fałdów głosowych ustawiony w innej płaszczyźnie w celu prześledzenia ich ruchu fonacyjnego podczas kolejnych kilku cykli wibracyjnych Kimografia – wynik Obraz ruchu fałdów głosowych (B) w wybranym fragmencie głośni (A) B A Analiza: • Stopnia domknięcia głośni i zasięgu długości fałdu głosowego objętego niedomknięciem • Symetrii, regularności, fazy ruchu obu fałdów głosowych • Wielkości amplitudy ruchu Kimografia - wynik (parametryzacja ruchu fałdów głosowych) • • • • Część nie zamykająca się: 0% Część nie otwierająca się: 17% Średnia asymetria na całej długości: 0,53 Średnia różnica fazy na całej długości: 38,62° Kimografia – przykłady nieprawidłowej czynności fonacyjnej fałdów głosowych Niedomykalność Asymetria ruchu w przebiegu leukoplakii prawego fałdu głosowego Różnica w fazie w przebiegu niewydolności głośni Kinematografia szybka Badanie elektrglottograficzne