karta zgłoszenia dziecka do przedszkola - zielone

WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 5
W BOGATYNI
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
……………………………………
(imię i nazwisko rodzica)
……………………………………
……………………………………
(adres do korespondencji)
……………………………………
(miejscowość, data)
Pani
Marzenna Konwent
Dyrektor Publicznego Przedszkola Nr 5
w Bogatyni
1. Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................
2.
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................
3. PESEL ........................................................Narodowość..................................................
4. Adres:
ulica ............................................................... nr domu .......................... nr mieszkania ..........................
kod ............................................ miejscowość..........................................................................................
5. Imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego
6. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
7. Miejsce zatrudnienia
..............................................................................
.............................................................................
...............................................................................
9. Telefon do pracy
8. Miejsce zatrudnienia
..............................................................................
.............................................................................
...............................................................................
10. Telefon do pracy
11. Telefon komórkowy
12. Telefon komórkowy
13. Adres poczty elektronicznej
14. Adres poczty elektronicznej
Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania
przedszkolnego (kolejność od najbardziej do najmniej preferowanych):
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 20c ust. 2 Ustawy z dnia 7
września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zm.)
Wybrane kryterium należy poświadczyć załącznikiem w postaci kopii dokumentu potwierdzonego
własnoręcznym podpisem (za zgodność z oryginałem)
1
Lp.
1.
Kryterium rekrutacyjne
Wielodzietność rodziny kandydata
Wymagany dokument
Ilość punktów
Oświadczenie o wielodzietności
10
rodziny kandydata
2.
Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia
10
specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu
przepisów Ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z
2011 r. Nr 127 poz. 721 ze zm.)
3.
Niepełnosprawność jednego z
Orzeczenie o niepełnosprawności
10
rodziców kandydata
lub o stopniu niepełnosprawności,
lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów Ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z
2011 r. Nr 127 poz. 721 ze zm.)
4.
Niepełnosprawność obojga
Orzeczenie o niepełnosprawności
10
rodziców kandydata
lub o stopniu niepełnosprawności,
lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów Ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z
2011 r. Nr 127 poz. 721 ze zm.)
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa
Orzeczenie o niepełnosprawności
10
kandydata
lub o stopniu niepełnosprawności,
lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów Ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z
2011 r. Nr 127 poz. 721 ze zm.)
6.
Samotne wychowywanie
1. Prawomocny wyrok sądu
10
kandydata w rodzinie
rodzinnego orzekający rozwód
lub separację, lub akt zgonu
2. Oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz
nie wychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego
rodzicem
7.
Objęcie kandydata pieczą
Dokument poświadczający objęcie
10
zastępczą
dziecka pieczą zastępczą zgodnie z
Ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej (t.j. Dz.U.
z 2013 r. poz. 135 ze zm.)
Do wniosku załączone zostały dokumenty dotyczące spełniania kryteriów z punktu/punktów :
...................................................................................................................................................................
2
Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych przez Radę Miejską w Bogatyni w drodze
Uchwały nr X/91/15 z dnia 27.03.2015 r.
Ilość
Lp.
Kryterium rekrutacyjne
Wymagany dokument
punktów
1.
Wskazanie Ośrodka Pomocy Społecznej lub
Wniosek OPS lub innej
10
innych instytucji wspomagających rodzinę
instytucji wspomagającej
rodzinę
2.
Dziecko, którego samotnie wychowujący rodzic
Potwierdzenie zatrudnienia
9
(prawny opiekun) pracuje lub studiuje w trybie
przez pracodawcę,
dziennym, lub prowadzi gospodarstwo rolne, lub
zaświadczenie uczelni lub odpis
pozarolniczą działalność gospodarczą
z właściwego rejestru lub
centralnej ewidencji i informacji
o działalności gospodarczej
3.
Dziecko, którego oboje rodzice (prawni
Potwierdzenie zatrudnienia
9
opiekunowie) pracują lub studiują w trybie
przez pracodawcę,
dziennym , lub prowadzą gospodarstwo rolne, lub
zaświadczenie uczelni lub odpis
pozarolniczą działalność gospodarczą
z właściwego rejestru lub
centralnej ewidencji i informacji
o działalności gospodarczej
4.
Czas pobytu dziecka w przedszkolu:
Deklaracja czasu pobytu dziecka
a) powyżej 8 godzin dziennie
w przedszkolu lub oddziale
8
b) od 6 do 8 godzin dziennie
przedszkolnym
7
5.
Zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo
korzystające z usług danego przedszkola lub
szkoły podstawowej
Oświadczenie rodziców lub
opiekunów o uczęszczaniu
rodzeństwa dziecka do danego
przedszkola lub szkoły
podstawowej
6
Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktu/punktów ……..........................
Opłata za wyżywienie wynosi 7,00 zł dziennie (za dni obecności).
Podczas zajęć podawane są następujące posiłki:
w godz. 8.30– śniadanie; godz.11.00 – drugie śniadanie; godz. 13.00 obiad
Proszę zaznaczyć preferowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu:
–realizacja podstawy programowej od 9.00 do 14.00 (5 godzin) (bez opłaty stałej):
Godziny ponad podstawę programową płatne w wysokości 1 h = 1 zł
•
5 godzin dziennie
od …….. do ……..
•
6 godzin dziennie
od …….. do ……..
•
7 godzin dziennie
od …….. do ……..
•
8 godzin dziennie
od …….. do ……..
•
9 godzin dziennie
od …….. do ……..
•
10 godzin dziennie od …….. do ……..
•
11 godzin dziennie od …….. do ……..
Oświadczam, że dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności
karnej za zeznanie nieprawdy. Zobowiązuję się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie
powyższych danych. Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich danych oraz ich zmiany.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszej karcie.
Data …...................................
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego:….........................................
Potwierdzenie przez rodzica woli zakwalifikowania dziecka do placówki.
Jeśli dziecko zostanie zakwalifikowane do przedszkola, to rodzic w terminie od 12 do 14 kwietnia 2016 r. potwierdza
wolę umieszczenia w nim dziecka, poprzez pisemne oświadczenie.
…………………………………..
………….…………………………
(data i podpis dyrektora)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
3
Rodzic/prawny opiekun dziecka przyjętego do przedszkola zobowiązany jest o podpisanie umowy o świadczenie usług
w terminie do 22 sierpnia 2016 r.
…………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
4
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. 13.04.2016 r. :
•
•
zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola Publicznego Nr 5 w Bogatyni *
nie zakwalifikowała ww. dziecka do Przedszkola Publicznego Nr 5 w Bogatyni *
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. 15.04.2016 r. :
•
przyjęła ww. dziecko do Przedszkola Publicznego Nr 5 w Bogatyni *
•
nie przyjęła ww. dziecko do Przedszkola Publicznego Nr 5 w Bogatyni *
*właściwe podkreślić
………………..........................................................................
Podpis Przewodniczącego Komisji i Członków
Udostępnione dane osobowe podlegają ochronie, będą wykorzystywane przez przedszkole w zakresie
niezbędnym do jego funkcjonowania. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.833 z poźn. zm.)
5