Załącznik nr 1 do zlecenia badanie ścieków

Załącznik nr 1
Warunki przekazania, instalacji i odbioru
przenośnego aparatu do automatycznego pobierania próbek
Dotyczy „Zlecenia wykonania badań” nr …………………………
nr zlecenia nadany w LBŚ
Zleceniodawca (nazwa, firma, imię i nazwisko, adres, oznaczenie właściwego Sądu i Nr wpisu do Krajowego Rejestru
Sądowego, wskazanie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, kapitał zakładowy):
…………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………....................
NIP: ………………………… PESEL: …………………….. REGON: ....................................................
reprezentowany przez: ..................................................................................................................................
Instalacja aparatu (miejsce, sposób zaprogramowania, rodzaje pomiarów podczas pobierania):
…………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………....................
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis pracownika Zleceniobiorcy instalującego aparat:
…………………………………………………………………………………………………....................
Data, godz. przekazania aparatu Zleceniodawcy: ………………………………………………………….
Zleceniodawca oświadcza, że aparat jest sprawny i wolny od jakichkolwiek uszkodzeń i wad.
Planowana data, godz. odbioru aparatu od Zleceniodawcy: ……………………………………………….
Zleceniodawca zobowiązuje się do zabezpieczenia z należytą starannością powierzonego urządzenia:
- przenośnego aparatu do automatycznego pobierania próbek ścieków Avalanche nr seryjny 213C01986
- modułu pomiaru pH i temperatury 701 nr seryjny 213D00926 z sondą nr seryjny 213C02203
w trakcie pobierania próbek, jak też do jego zwrotu w stanie nienaruszonym.
Zleceniodawca zobowiązuje się do pokrycia Zleceniobiorcy wszelkich strat i szkód w pełnej wysokości
związanych z powierzeniem mu wyżej wymienionego urządzenia do badania.
Przejmuję aparat zgodnie z w/w ustaleniami
(
data i podpis Zleceniodawcy)
Przekazuję aparat zgodnie z w/w ustaleniami
(
data i podpis Zleceniobiorcy)
Odbiór przenośnego aparatu do automatycznego pobierania próbek od Zleceniodawcy
W dniu ………………. o godz. ……………….. odebrano od Zleceniodawcy:
- przenośny aparat do automatycznego pobierania próbek ścieków Avalanche nr seryjny 213C01986
- moduł pomiaru pH i temperatury 701 nr seryjny 213D00926 z sondą nr seryjny 213C02203
w stanie nienaruszonym.
(
data i podpis Zleceniodawcy)
(
data i podpis pracownika Zleceniobiorcy odbierającego aparat)
1/1