formularz wyrażenia zgody

Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 99/2015
Burmistrza Rzgowa
z dnia 6 sierpnia 2015r.
Wyrażenie zgody na przystąpienie do systemu powiadamiania SMS
Jeżeli Pan/Pani akceptuje formę bezpłatnego otrzymywania ważnych informacji
z Gminy Rzgów bezpośrednio na swój telefon komórkowy proszę wypełnić poniższe
pola i dostarczyć do sekretariatu Urzędu Miejskiego w Rzgowie.
Nr telefonu.........................................................
Adres nieruchomości............................................................................................................
…..........................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora danych – Gminę Rzgów
Pl. 500-lecia 22, 95-030 Rzgów - moich danych osobowych zawartych w formularzu
o aktywowaniu usługi „System Powiadamiania SMS” w celu związanym z realizacją
usługi. Bez mojej zgody dane osobowe nie będą udostępniane odbiorcom danych
w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o danych osobowych
(Dz.U. z 2014r. poz. 1182, z 2014r. poz. 1662). Dane podaję dobrowolnie, jestem
świadomy/a że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z ww. usługi.
Przysługuje mi prawo do kontroli danych, prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawianie.
…..........................................................
Miejscowość i data
…................................................
Podpis
Burmistrz Rzgowa
/-/ Konrad Kobus