fl:,,orh`r

srAR0sr,,ryliPc',^iil0'tt17
tbo- /,e )/ t,t z.otV
1 , .
MAJATKoWE,
oSwADczENtE
'
u
)
.b-_.t..,
powiatu,skarbnikapowiatu,kierownikaiedno-stki
cz{onkazarz4dupowiatu,sekretarza
powiatow4
powiatu,osobyzarz4dzaiqcej
i czlonkaorganuzarz4dzaj4cego
organizacyjnej
w imieniustarosly
osobaprawn4orazosobywydajqceldecyzjeadministracyjne
t / ->
"
r y. .
/ : ( . u. o. !. 1
czEScA
ha'.e'
lrl
s1 a:'1
. . . .d. .n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r. . . . . . . . . . . . . . . . .
/u*r'/",*
jzt.zt*U
(ihiana i raNskb ataz nazwiskarcdawe)
* ....!qW!l.&t::.
....'!..1.:..4.!.....1.5L{..........
rco.ony(a)
.... .,,-^t ..........
f l:,,orh'r-:h,:t/ub"t1rr{'#,!"#,!,3,,Kr,,,r,,,,rr/4.8h:;
prowadzenla
ustawyz dnia21 sierpna T997 r' o ogfaniczeniu
po zapoznan
u siQz przeplsami
(Dz
679'z1998
publiczne
Nr106,poz
U
pelniace
funkcje
pfzez
gospodarczej
osoby
dz alaino5ci
p
o
z
306orazz
p
o
z
r
'
N
r
2
6
,
4
8
3
,
z
2
0
0
0
r
'
N
r
4
9
,
1
2
6
z
,
1
9
9
9
r . N r 1 1 3 ,p o z . 7 1 5 N r 1 6 2 , p o z1.
'1806)
r'
o
samorzadzre
1998
z
5
czerwca
poz.
ustawy
dnia
oraz
r- Nr 113 poz.984 i Nr 214,
2OO2
powiatowym1o). U. z ZOOIr. Nf 142,poz. 1592oaz z 2A02r- Nr 23, poz 220, Nr 62, poz 558,
irtrI lS, poz.Oe+.rurtS3, poz.1271,Nr 200,poz 1688i Nr 214,poz.1806),zgodniez ad 25clej
ustawvoswiadczam,ze posiadamwchodzqcew sklad mal2edskej wsp6lno6cimalqtkowejlub
slanowiEcem6j majatekodrQbny:
- papiery
warrosciow
..l2Lf.lt..:lle(.p-.r"iitAiici: , ,:ij,./-lt; 1" ....-".
"..
",
APll.fto.?.1y.q-pte*.:A.1.(79'?!t!!.4rr*[email protected]??5.9?e,'/e
7 ftal.'"K',
nat<wote:
.....4.{lJ.1.
len
..............
....-.........
...-..........'J WL
.
1.
2.
3.
4.
t.
, nale2ypoda6liczbei emitenta
Posiadam
udzialy
w sp6lkach
handlowych
udzial6w:
,tt<? du1,.
"pakietwiekszy
udzialy
te stanowiA
niz 10"/"udzialow
w sp6lcei....-..........-...
Z tegotyluluosiqgn4em(elam)
w rokuubieglym
doch6d
w wysokoscit
.............................................
tv.
- nate2ypoda6liczbe
Posiadam
akcjew sp6tkach
handtowych
iennentaakclji:
/4.i..?kk.1.......
akcjete stanowia
pakietwiekszyni210%akcjiwsp6lce:
Z tegoty,tulu
osiagnqlem(elam)
w rokuubieglym
doch6dw wysokoscj:
Nabylem(am)
(nabylm6j mal2onek,z wylqczeniern
mieniaprzynaleznego
do jego majatku
odrebnego)od Skarbu Paistwa, innej padst\ryowej
osoby prawnej,jednosteksamorzqdu
terytorialnego,
ich zwiAzk6wlub od komunalnejosoby prawnejnastepujace
mienie,kt6re
podlegalozbyciuw drodzeprzelatgu- nalezypodai opismieniai datenabycia,od kogo:
1 eL'lr h
/" ...............r....r.....
.,..
vt.
1. ProwadzedzialalnosigospodarcztbaleZypodai jormeprawnei przedmiot
dzialalnosci):
l,ak dv|+
' osobiscie
wsp6jniez innymiosobami
Z legotltuluosiqgnAlem(elam)
w rokuubieglym
przych6d
i doch6dw wysokoscil
2. Zatzqdzamdzialalno5ciq
gospodarcza
lub jestemprzedstawicielem,
pelnomocnikiem
iakiej
(nalezy
podadiormeprawnai przedmiol
dzialalnosci
dzialalno6ci):
. A^.:L.4tkk
''''''1
r""
- o s o b i s c. i.e. . . . . . . . . . . . . . . .
- w s p 6 l nzi ei n n y n i o s o b a. .n.i. . . . ... . . . . . . . . . . . . .
Z tegolytuluosiqgnAlem(elam)
w rokuubieglym
doch6d
w wysokosci:
................___._................
v[.
4"t
1. W sp6fl€ch
(nazwa,
handlowych
siedziba
...........ft...?...(:-.
"OU,nt1,
jestemczlonkiemzarzadu(od kiedy):
- jestemcz{onkiemradynadzorczej
(odkiedy)r
................
- jestemczlonkiem
Z tegotytuluosiqgnAlem(elam)
w rokuubieglym
doch6dw wysokoscil
2. wsDord./.elniachr.
kl.....q.fu14V
- jesrencz,orkienza.zadu{odk.edy):..........
- jestemczlonkiem
(odkiedy)t..........._.._..................
radynadzorczej3
- jestemczlonkiem
(odkiedy):...................................
komisjifewizyjnej
Z legot,luluosiqgnalem(elam)
w rokuubieglym
doch6dw wysokosci:
..................................._..
3. W fundacjachprowadzAcych
gospodarczq:
dzialaln056
/r4 7 2ttq 4
- jestemczlonkiem
(odkiedy):
zarzedu
- jestemczlonkiem
radynadzorczej
(odkiedy):...................................
jestemczlonkiem
(odkiedy):.................................
komisjirewizyjnej
Z tegot),tuluosiqgnalem(elam)
w rokuubiegtym
doch6dw wysoko6ci:
......................................
lub innej dzialalnoscizarobkowejlub zaje6,
otal.d k nk*z
tx.
Sk{adnikimienla ruchomegoo wartoscipowyzej10.000zlotych(w przypadkupojazd6w
mechanicrrych
nalezyoodaimarkq.modeli rok ptooukcji:
..4(2n.Lc.to-y' ....lHhn.. .
6leet (L..?'*uo
HkY:
46rar . aoLtt.ok:
+lkeLit
...........................t1"9.2t*t
.....:.............
poZyczki
w jakiej
za
Karnego
Powy2sze
Swiadomy(a),
i2napodstawie
art.233S 1 Kodeksu
oswiadczenie
skladam
podanie
prawdygrozikarapozbawienia
wolnosci.
nieprawdy
lubzatajenie
y'{it'qt,
|
2tlol.tars
(nibjscowosC,
data)
&* .L"Q
(podpts)
6s inn6ji zweEecej,w Jom e zal(ese s6p.da6lwa rcdzinnego.
w rolnctwiew ak@sieprcdukclL
: Niodolyczydzhrancgc wylw5.cz€j
" Niedolyczydd oadzorczych
ssjldzie^i mioekanidwych.